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长期血透、心衰患者发生房颤时，能行射频消融术吗？
房颤经导管射频消融在清华大学第一附属医院心脏中心成人 电生理组已经开展多年，但既往患者临床情况均较好。临床中，长期血液透析、心衰患者发生房颤时，选择射频消融常有顾虑。随着技术改进及经验积累，近期心脏中心二病房在商丽华主任医师带领和指导下，由刘建国副主任医师等顺利为4例合并长期血液透析、心衰等复杂临床情况发生心房颤动患者施行射频消融术，取得了满意疗效。
2020年9月至12月，4例男性患者(年龄52～76岁)因慢性肾功能衰竭长期接受血液透析，时间为10至15年，其中3例患者血透时发生心房颤动、血压降低，血液透析被迫中止，其中3例患者均合并心功能衰竭，左心室射血分数27%～42%;1例患者因急性非ST抬高心肌梗死、心功能降低已接受冠脉支架植入术，术后1个月心房颤动反复发作，房颤发作时血压降低血透无法进行，抗心律失常药物治疗效果不明显。
射频消融前，对于这些临床情况复杂患者，心脏中心二病房电生理团队精心制定治疗方案，术前常规进行肺静脉左心房CT三维重建，显示肺静脉分支走行、前庭解剖及与食道毗邻关系，以便消融术中更准确定位于主要消融靶点——肺静脉前庭。
术前为患者进行肺功能评价，请麻醉科医师充分评估患者病情，根据他们心功能状态有针对性调整液体容量，合理安排血液透析时间、频次。消融在全麻及有创动脉压监测下进行，针对此类患者对容量负荷敏感特点，消融术中精确控制液体入量。CARTO C3三维电磁定位系统及心腔内超声的运用，使整个房颤消融过程在极低或无X射线下安全进行。穿刺房间隔后首先运用Pentary导管建立左心房三维电解剖模型，并结合术前左房肺静脉CT重建影像显示肺静脉前庭解剖细节。
目前，充分的循证医学证据证实，肺静脉为心房颤动的主要触发灶，因此，安全、持久隔离肺静脉前庭是房颤导管消融的基石。术中，电生理团队依照不同患者各肺静脉前庭解剖特点，结合电位进行环肺静脉前庭电隔离，毗邻食道等易损结构处控制消融能量、时间，降低并发症发生风险。
肺静脉前庭隔离后窦性心律下进行左心房壁电压标测，以了解有无左心房心肌纤维化，根据低电压区分布必要时增加线性消融以降低消融后房性心律失常发生。4例患者均顺利完成心房颤动射频消融，消融术后6小时可以自主活动、进餐，常规抑酸、抗凝等治疗2～3日即可出院。
上文中提到的长期透析、非ST抬高心肌梗死心衰房颤反复发作患者，顺利射频消融1个月后超声心动图随访参数明显改善：LVEF由27%升至38%，右房内径、左室舒张末内径自42mm、66mm分别降至33mm、62mm，肺动脉收缩压自68降低至45mmHg。
心房颤动是临床上常见心律失常之一，随年龄增长患病率明显增加，在大于80岁的人群中高达7.5%。房颤导致的缺血性卒中、心功能降低等危害不仅严重影响患者生活质量，还给家庭和社会造成沉重的经济负担，正逐步引起医生和患者的重视。除了传统抗心律失常药物外，1998年前后，经导管射频消融心房颤动技术的发展应用，经历了探索至成熟的过程。心房颤动射频消融已得到2018年中华医学会心脏电生理和起搏分会、2019 美国心律学会、2020 欧洲心脏病学会房颤指南一致推荐，规范的抗凝、射频消融为代表的导管消融，结合适当抗心律失常药物，将大大改善房颤患者的生活质量和预后。
专家门诊安排：
商丽华主任医师：每周一、三上午心脏中心心内科专家门诊，门诊楼二楼内科2诊室。
刘建国副主任医师：每周一下午心脏中心心内科专家门诊，门诊楼二楼内科2诊室。
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