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15分钟零造影剂植入心脏支架，这波操作有多牛？
大家都知道，造影剂对于冠状动脉介入手术是必不可少的。介入医生需要根据造影结果制定手术策略，选择型号合适的球囊和支架予以治疗。此外，术中还需要注射造影剂精确地将支架定位在病变处，释放支架后还需要造影剂显示支架膨胀的程度、是否完全覆盖病变达到满意效果，以及有无血栓、夹层等并发症情况。
但是，临床上遇到对造影剂过敏的特殊患者，当其发生心绞痛，又急需植入冠脉支架治疗时，该怎么办?
日前，清华大学第一附属医院心脏中心心内科介入团队在主任苗立夫的带领下，零造影剂下以血管内超声(IVUS)为指导，成功为一名对造影剂过敏的冠心病患者王先生植入了心脏支架。
79岁的王老先生因近期间断胸痛、药物治疗无法缓解就诊于我院心脏中心，经专家团队诊断为不稳定型心绞痛，需要住院治疗。完善冠脉造影，显示冠状动脉三支病变，前降支近段90%管状性狭窄。随后患者出现双下肢、左腰部、季肋区及双腹股沟区广泛出现红色皮疹，考虑造影剂过敏，予以抗过敏治疗。苗立夫详细了解患者病情后，结合造影结果提出两种治疗方案：一、过敏消退后，静脉糖皮质激素+稀释造影剂试验，如无过敏反应低造影剂剂量常规完成介入治疗;二、血管内超声(IVUS)指导下，无造影剂植入心脏支架。
经过心脏中心医护人员的精心治疗，患者的皮疹完全消退。但在稀释造影剂试验中，患者再次出现周身皮疹，碘造影剂过敏诊断明确，再次动脉内给予造影剂可能给患者带来风险，因此只能选择无造影剂介入治疗。对于前降支的开口病变，常规造影剂下手术都需要极其精确的介入器材定位，而不能用造影剂的最大难题是，如何确定支架边缘和血管开口以及病变的关系。术中单凭透视，除了准确记忆患者血管走形，确定辅助导丝不能误入毗邻血管分支，还需要精确定位支架近段边缘，既要完全覆盖病变，又不能凸出至左主干内，才能完美解决病变。
苗立夫随即组织介入团队认真分析患者的病变特征，充分进行术前讨论后，决定于1月6日在血管内超声引导下进行零造影剂的冠状动脉介入治疗。先由医师范志敏小心地在透视下将指引导管送到位，副主任医师尹燕平将指引导丝送到病变血管的远端后熟练地完成了前降支中段至左主干的血管内超声。
“左主干远端和回旋支口部无病变，前降支口部直径不足2mm，最小管腔面积仅3.3mm²，需介入治疗!”苗立夫根据血管超声影像对王先生血管的解剖学形态、病变程度和分布特征进一步分析后得出结论。随后他将辅助导丝送至用于定标的中间支和对角支近段，根据超声测量结果选择了型号合适的支架，在不同X线投照角度下快速定位支架和血管开口关系后将支架植入在病变处。术后血管内超声显示支架定位精确、贴壁充分，病变被完全覆盖，没有夹层、血栓等并发症，手术效果满意!
图1：前降支口严重狭窄，患者造影术后出现大片皮疹，考虑造影剂过敏图2：无造影剂下IVUS：前降支开口面积3.30mm²
图3：无造影剂下植入支架，术后IVUS：前降支开口面积6.34mm²
术中全程零造影剂使用，从送入导管到成功完成治疗仅用时15分钟，患者生命体征平稳。术后，老人未再发生胸闷、胸痛现象，目前已经顺利出院。
对于零造影剂完成介入，苗立夫表示，难度相当大，这要求术者和团队具备对冠脉解剖和血管内超声图像的深刻理解，以及精准的介入操作和丰富的分叉病变处理经验。
借助血管内超声(IVUS)这“第三只眼”，我院无造影剂冠脉支架植入术的成功开展，将为肾功能不全或对造影剂过敏的冠心病患者带来福音!
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