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普外科大夫的肿瘤理念与实践
目前，外科学历经最初的直觉外科和经验外科已进入现代外科时代。基础医学的巨大进步、循证医学的兴起，深刻改变着传统外科的价值观、诊疗策略、思维模式、技术特征和行业形态，从而为建立一种全新的外科范式奠定了基础。
作为普外科大夫，我们深感转变外科范式的迫切性。在结直肠肿瘤领域，靶向治疗以及免疫治疗已经进入临床领域，并深深影响到外科大夫的临床实践，越来越深切地感受到外科大夫应具有整体理念。
所谓整体理念有以下含义：
一、重视肿瘤是生物学(biology)行为，一切局部治疗(尤其是创伤大的治疗)一定要在强调biology的大前提下进行。而全身治疗的疗效和持续时间是观察生物学行为的最佳手段。就是说肿瘤的生物学行为是王道(Biology is king)、是患者的命。医学发展的今天，医生要做的事就是“知天命，尽人事”。了解肿瘤的根本特性，从而尽可能去改变患者的命运。
二、要充分认识到肿瘤是一种全身性的疾病，要在全程管理中始终贯彻“基于全身治疗反应的局部治疗策略”，筛选好的患者进行积极的局部治疗;筛选差的患者避免过度的积极治疗(尤其是手术)。或者说以全身治疗作为基础，合理规划全身治疗和局部治疗的顺序。
1.全身治疗作为基础：针对初起并没有太多局部治疗机会的患者，必须强调需要全身治疗作为先锋，创造本不存在的手术或局部治疗机会，在全身治疗的过程中寻找局部治疗的机会。对于初始就能局部治疗的患者，全身治疗可以帮助外科医师筛选哪些患者应该手术，哪些不宜手术。如果在全身治疗同时发生疾病进展转移，这可能提示我们这类患者不宜急于手术。
2.合理规划全身治疗和局部治疗的顺序，确定局部治疗的时机选择：初始可切除病灶，只要病情不进展，一定要做局部治疗，至于先做局部治疗还是完成全身治疗再做手术，这是时机选择、全面布局的问题。对病情比较简单、预后偏好、没有太多基因突变患者考虑先做局部治疗。对绝大多数患者，尤其是同时性转移患者，由于并不知道短期内肿瘤怎样变化，而且局部治疗不能涵盖全身性疾病，所以多数这类病例都应该通过有效的全身治疗控制微小转移灶，做肿瘤生物学行为筛选。若全身治疗有效，获得临床缓解，并维持在疾病稳定状态，可再进行局部治疗。全身治疗后创造出局部治疗机会后，要斟酌并抓住局部治疗的时机，因为这种机会常常是稍纵即逝。
三、全身治疗或转化治疗的过程要有整体考虑，无论是一线还是所有后线的治疗，都要充分考虑患者特征、肿瘤特征及分子特征，患者的生存质量及依从性也是临床不容忽视的内容。所谓转化治疗——“三好”工程，需要好的身体：能耐受强烈治疗(患方);需要好的方案：高的有效率，化疗+靶向(医方);需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制。
四、要求整体知识层面的提高，对医生的要求非常高，除了结直肠外科和肝胆外科的基础外，还要求基础医学、影像医学、介入医学、肿瘤内科学等多种治疗手段。还要不断学习、获取、分析、应用新的知识及高质量随机对照实验(RCT)证据的能力。所有这些都需要大量学习，了解各个学科进展，并结合大量临床实践经验，真正把全身治疗和包括手术在内的局部治疗工具箱合理有效结合，避免不作为和乱作为。一个人的时间和精力是有限的，所以说，要进行多学科诊疗(MDT)讨论，但这个专业的医生还是应尽可能多学多知道，如果你知道得更多，那你做出的决定会更好、做得也会更好。
五、对外科大夫整体要求的提高，任务更重、责任更大、要求更高。全身治疗是为创造条件达到根治性手术切除的目的，切除病灶后患者总生存期或无瘤生存获益最明显。全身治疗使手术机会增多，但也使手术难度加大，手术技术要求高，要更好地把握手术适应症及手术时机。在围手术期要贯彻快速康复的理念，最大可能减少手术并发症。
在这种理念的指导下，普外科近年来瞄准目前临床上存在的某些突出问题，取得明显的临床效果。转移性肠癌的转化治疗，局部晚期直肠全程新辅助治疗已实现器官及功能的保护。
针对转移性肠癌的患者，积极开展转化治疗，努力使患者获得无瘤状态。坚决贯彻“基于全身治疗反应的局部治疗策略”，筛选好的患者进行积极的局部治疗;筛选差的患者避免过度的积极治疗(尤其是手术)。要充分考虑患者特征、肿瘤特征及分子特征，患者的生存质量及依从性也是临床不容忽视的内容。目前，针对转化治疗不成功的病例，是否要进行原发灶切除是个有争议的话题。普外科主任杨国山和副主任赵力创造性地提出：应选择性进行原发灶切除。要将肿瘤的生物学行为、患者的身体状况及伴随疾病等纳入考虑因素，尤其要重视对全身治疗的反应，甄别手术获益人群。若做全身治疗有效，获得明显的临床缓解，并保持在稳定状态，可再进行局部治疗。多学科团队可帮助安排各种治疗手段，以制定最合适的个体化方案使患者受益。快速康复的理念可最大程度保障围手术期的安全性。通过包括手术在内的多种治疗手段，把晚期肿瘤实现慢病管理，使患者活得更好、更久。目前杨国山和赵力已经先后20余次在全国及区域性会议中发言，并与同行进行学术交流。总结目前诊治现状，并结合自身的临床实践，相关成果已被国内权威杂志《中华普通外科杂志》接收。
针对局部进展期直肠癌患者，尤其是超低位直肠癌患者，外科重视的是如何保肛、保功能。传统的 “三明治”虽然降低了局部复发率，但整体生存状况没有改善，患者依从性也差，病理缓解率低，还有部分患者不能保肛，相关手术并发症也多。目前最好的治疗模式就是全程新辅助模式，这种模式至少有两种，新辅助前的诱导化疗或新辅助后的巩固化疗。具体选择要以目标为导向，对放疗、化疗及手术进行全程布局，合理“排兵布阵”。1.保肛困难，需要明显退缩，先同步放化疗，然后巩固化疗;2.保肛不困难，但局部晚期，远处转移风险高，先三药化疗，然后同步放化疗，降低远处转移率;3.传统的三明治模式。
经过认真学习最新文献，在传统卡培他滨基础上加入第二种药物，奥沙利铂/伊立替康，进一步改善无瘤生存, 提高了病理缓解率， 使手术由大变小，由小变无，实现疗效与功能并重。尤其是对经过严格评估(MRI，内镜活检和肛诊)达到临床缓解的直肠癌患者，等待观察是一种可行的、安全的处理方法。临床实践已取得明显效果，并与全国多家医院在不同层次会议上进行交流，目前正在扩大病例数量，相关成果也正在总结中。
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