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这两个优秀治疗案例，我们向心内科同仁分享！
近期，由清华大学第一附属医院心脏中心四病房医师共同完成的《房室传导阻滞合并永存左上腔静脉患者左束支区域起搏一例》《左束支区域起搏的心脏再同步化联合房室结消融治疗心力衰竭合并心房颤动一例》经同行评议，被《中国临床案例成果数据库》收录，向全国心内科同仁分享我院的治疗经验。
《中国临床案例成果数据库》是由中国科协资助、《中华医学会杂志社》承建的国家级大型临床案例成果的发布平台，致力于推进基于案例成果的基层医疗工作者学术成果评价能力建设。经同行评议收录于本数据库的病例报告，将获得由《中华医学会杂志社》颁发的收录证书。
收录病例一
永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava, PLSVC)是在胚胎期左前主静脉退化不良而留下的异常通道，左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBaP)是近年来兴起的生理性起搏技术，而PLSVC恰恰限制了起搏器植入过程中电极的植入。
心脏中心四病房治疗的一例患者，间断于活动时出现意识丧失4个月，动态心电图提示二度Ⅱ型房室传导阻滞，最长RR间歇4.6s。行永久性起搏器植入过程中发现患者为永存左上腔静脉，经过多次尝试，最终成功通过右侧腋静脉将心室起搏电极置于左束支区域。透视观察电极位置理想，且起搏器参数良好，考虑到已在左侧制备囊袋，并且患者存在瘢痕体质，采取了从右侧穿刺处皮下打隧道至左侧囊袋的方式，以减少对患者的损伤。术后随访1年，患者未再出现意识丧失。在本病例中，医师发现PLSVC的存在并没有阻碍右室电极在希氏束区域附近的放置，这表明即使在PLSVC患者中LBBaP也是可行的。本病例强调了PLSVC这种结构变异的临床意义，以及随之而来的起搏器植入技术难题，同时介绍了如何在生理性起搏手术中解决这些问题。
收录病例二
心力衰竭(以下简称“心衰”)与心房颤动(以下简称“房颤”)是两种常见的心血管疾病，它们互为因果，相互影响，共同增加患者心衰恶化及卒中的风险，严重降低了患者的生活质量。心力衰竭合并房颤是目前临床治疗的热点和难点问题之一，最新的《2020ESC/EACTS心房颤动指南》提出，对于房颤合并射血分数下降的心衰患者，导管消融是Ⅰ类推荐。但是对于长期持续房颤导管消融可能效果不佳的患者该怎么办?心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)联合房室结消融(atrioventricular node ablation，AVNA)已被证实是此类患者的福音。
心脏中心四病房治疗的一例心力衰竭、持续性心房颤动伴长间歇的患者，既往行单腔起搏器植入，心室起搏后QRS波显著增宽(152ms)，且频发室早，射血分数仅21%。我们采用具有DF-1接口的双腔ICD经过左束支区域起搏的方法，进行了心脏再同步化联合房室结消融治疗，术后患者症状明显改善，心功能明显提高，1个月后射血分数恢复至21%，6个月后恢复至57%。本例患者采用了LBBaP-CRT-D联合AVNA治疗方案，术后患者心衰症状明显改善，心功能较前明显提高。这说明对于房颤合并心衰且心室率控制不佳的患者，CRT联合AVNA在改善症状及心功能方面作用显著。另外，由于LBBaP操作简单、成功率高、费用较低，因此对于这类患者来说是一个较好的选择。
清华大学第一附属医院心脏中心四病房医疗特色介绍：
心脏中心四病房于2021年6月1日正式组建，科室以心律失常(心脏起搏与电生理)、心力衰竭和心肌病诊治为重点，兼顾冠心病、高血压、高血脂等心内科常见病的收治。
病房负责人张俊蒙，医学博士，副主任医师，副教授，心脏中心心内科副主任。
2010～2020年，张俊蒙在北京安贞医院学习和工作。主要专业方向是心脏起搏与电生理，心力衰竭，心肌病。能独立完成房颤，房扑，室性心律失常的射频消融术，左心耳封堵术等;在心脏起搏器(如ICD/CRT-D/S-ICD/Micra等)植入、特别是对复杂和高端起搏器植入方面有丰富的经验(率先在安贞医院开展希浦系统起搏技术)，已完成希浦系统起搏术近300例;帮助国内30余家医院开展希浦系统起搏技术。
在国内外杂志上发表40余篇医学论文，SCI引用论文10余篇,参与编译多部医学著作，参与多项国家自然基金课题研究，专利发明4项。其中于2019年创造性提出更简单、易于学习的左束支区域起搏技术——“无电生理多导仪指导的左束支区域起搏技术”(亦叫“九分区法”，发表在Canadian Journal of Cardiology《加拿大心脏病学杂志》，当年影响因子5.59。创造性提出新“盲”法腋静脉穿刺技术，操作简单、易于学习掌握，全程无需影像指导，成功率达95.5%，受到同行的认可和称赞。
自心脏中心四病房成立以来，在起搏治疗方面，完成了清华大学附属医院系统内首例Micra植入术、我院首例CRT-D联合房室结消融术以及我院首例无电生理多导仪指导的简化左束支区域起搏术(九分区法)，可进行合并永存左上腔的左束支区域起搏术。在射频消融方面，完成了我院首例全程零射线(T3D)房间隔穿刺并心房颤动射频消融术，可采用2C3L联合酒精消融Marshall静脉进行房颤消融手术。在病房操作方面，开展了床旁“盲法”腋静脉穿刺留置中心静脉导管术，提高了中心静脉导管置入的安全性。此外，还可进行左心耳封堵术，房颤一站式手术等。
工作之余，四病房医护人员还积极开展义诊、网络知识科普等活动，为周围社区群众及广大网民科普医学知识，获得了热烈反响。
在以后的工作中，心脏中心四病房全体医护人员将继续扎根临床一线，注重疑难病例积累，努力钻研医术，不断提升医技水平，探索临床诊疗新技术、新药物、新方法，为更好维护和保障人民健康作出积极贡献!
专家出诊安排：
张俊蒙 副主任医师：周三下午，周四上午
郭志琴 主任医师：周二上午，周四上午
京公网安备 11010502041988号
