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心衰合并房颤，也能做射频消融吗？
心力衰竭(简称“心衰”)合并心房颤动(简称“房颤”)会增加患者卒中及心衰恶化的风险，严重降低了患者的生活质量，心衰合并房颤是目前临床治疗的热点和难点问题之一。越来越多的临床证据显示，射频消融可维持窦性心律，有助于心肌重构及左心房的减小，可降低心动过速及心肌病的发生率，恢复心脏正常的射血功能。
从一个病例说起
近期，清华大学第一附属医院心脏中心四病房收治了一例心力衰竭合并心房颤动的75岁男性患者。3年前，患者平卧时出现心悸，无明显诱因，自测脉搏不齐，且强弱不等，伴胸闷、憋气，持续3～5分钟，服用速效救心丸可缓解，未系统诊治。入院前1周上述症状再发作，程度较前加重，且持续不能缓解，服用速效救心丸无效，活动耐量明显下降，就诊于我院心脏中心门诊后收入四病房。心电图提示房颤，给予药物治疗后症状好转。然而患者的病情并不简单，进一步完善心脏超声示：心脏室壁运动普遍减低，左室收缩功能明显减低，射血分数仅为21%(正常值50%～70%)，左心扩大(左房前后径：49mm，左室舒张末径：58mm)。
经过仔细讨论，心脏中心内科副主任张俊蒙团队考虑患者持续性心房颤动，虽然经过规律的药物治疗，但仍未能控制快速的心率(见图1A)，由此可能加重患者心力衰竭。于是决定为患者实施心房颤动射频消融术。
图1A
图1B
张俊蒙团队首先在心腔内超声指导下建立三维模型(见图2)，然后对患者进行Marshall静脉无水乙醇化学消融，随后采用“2C3L”术式，历时2个半小时，顺利完成射频消融手术(见图3)，术后心电图见图1B。
图2 心腔内超声(ICE)建左心房模型
图3 环肺静脉隔离 顶部线 二峡线 三峡线
术后患者症状明显改善，更让人惊喜的是，患者手术后2个月复查心脏超声提示，射血分数由术前的21%上升至52%，左房前后径由术前的49mm减小至37mm，活动耐量显著改善，与正常人几乎无异。
【科普时间】房颤合并心衰患者，哪些更适合射频消融治疗?
房颤与心衰是两种常见的心血管疾病，它们互为因果，相互影响，共同增加患者卒中及心衰恶化的风险，严重降低了患者的生活质量。心力衰竭合并房颤是目前临床治疗的热点和难点问题之一。
射频消融是目前房颤节律控制的主要手段之一，CASTLE-AF(房颤合并心衰导管消融)试验的结果显示，射频消融能够明显降低患者的全因死亡及心衰的住院风险(图5)。CAMTAF(房颤合并心衰患者射频消融与药物治疗的随机对照试验)研究结果显示，与抗心律失常药物相比，在改善持续性房颤合并射血分数下降的心衰患者心功能方面，射频消融的效果更好。
图5
除此之外，国外的多项临床研究均证明，对于房颤合并心衰患者，在改善患者射血分数及生活质量方面，射频消融的效果优于抗心律失常药物治疗。另外，抗心律失常药物中，只有多非利特和胺碘酮是唯一指南推荐的用于治疗心衰患者房颤的抗心律失常药物，然而，这两种药物都有风险，并且与多种药物存在相互作用。最新的2020年ESC房颤指南明确提出，对于房颤合并射血分数下降的心衰患者，射频消融是I类推荐(图6)。射频消融维持窦性心律有助于心肌重构及左心房的减小，可降低心动过速心肌病的发生率，恢复心脏正常的射血功能。由此可见，在特定的房颤患者中，当左室射血分数下降时，射频消融是较佳的治疗选择之一。
图6 2020年ESC房颤指南
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