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从羊水穿刺到凶险性前置胎盘，产科为二胎妈妈惊心动魄的孕期保驾护航
怀孕和分娩是一件令整个家庭既欢喜又紧张的事情，在整个孕期，要经历很多次“考核”，孕酮、颈后透明带扫描(NT)、唐筛、大排畸、糖耐量、小排畸、血压监测、链球菌检查(GBS)等等，每顺利通过一次“考核”，就代表离健康分娩又近了一步。然而，随着妊娠年龄逐渐增加，越来越多的高龄或者二胎妈妈妊娠，孕期出现问题的几率也越来越高。
下面，让我们感受一下剖宫产后再孕妈妈小A，在孕期和分娩过程所经历的曲折过程，也向每一位坚强的母亲致敬!
胎盘位置很低 会流产吗?
31岁的小A是一名辣妈，拥有一个幸福的家庭。6年前因为羊水问题经历过一次剖宫产。小A自认为她已经恢复得很好，通过备孕很快成功怀孕，给全家人带来惊喜。
小A年龄偏大，又有瘢痕子宫，孕期和分娩期都存在较大风险，为了自己和腹中胎儿的安全，她选择在清华大学第一附属医院建档分娩。很快，迎来了建档后第一次产检，怀孕12+周，NT检查顺利通过，周莉医生却告诉她，子宫内胎盘位置很低，就在宫颈内口上，小A很担心这一胎会流产。周莉安慰她说这种情况下，大多孕妇胎盘都能向上生长，只需要避免同房和重体力活动，继续观察即可，小A稍稍放心了一些。
唐筛结果异常 有畸形风险?
很快到了孕16+周，小A做了唐氏筛查，结果却提示高风险，这也就意味着胎儿有染色体畸形风险，比如为人熟知的“唐氏儿”。但是唐筛只是初步筛查，假阴性和假阳性概率都存在，为了腹中胎儿的健康，我院建议她去上级医院做进一步的染色体检查。她怀着忐忑的心情做了羊水穿刺，在此后的日子里，她一直提心吊胆，好在胎儿很坚强，没有出血，也没有宫缩！经过漫长的28个工作日的等待后，羊水穿刺终于有了结果，胎儿染色体核型没有明显异常，是个健康的宝宝!
前置胎盘+瘢痕子宫 容易大出血!
又到了第一次排畸超声的时候，小A信心满满来做超声，可这一次，仍然有坏消息等着她。B超提示胎盘位置低，属于完全性前置胎盘，比上一次胎盘位置更低了!幸运一些的是，她大部分的胎盘都长在子宫的后壁，而她第一次剖宫产的瘢痕在子宫前壁。而且小A了解到，直到分娩前，胎盘都是会有希望能向上生长的，她才22+周，还是有希望的。
可是事情发展没有如愿，小A还没轻松几天，孕30+周的小排畸超声就再次提示完全性前置胎盘，且胎盘下缘已经完全越过宫颈内口了。前置胎盘+瘢痕子宫!像小A这种情况，产前或产后都易发生大出血。胎盘位置低，尤其是覆盖在宫颈内口上，随着子宫的逐渐增大，胎盘和子宫之间的血管被拉伸开，就会导致产前出血。而胎盘附着位置低，在子宫下段，下段肌肉层较为薄弱，产后收缩力差，前次剖宫产的子宫瘢痕处收缩能力更差，这些都是导致大出血的因素。
不过医生也告诉小A，她的胎盘从后壁只是向前壁翻卷了1cm，应该还没有到前次剖宫产瘢痕的位置，如果胎盘长到瘢痕处，覆盖了瘢痕就是凶险性前置胎盘，这意味着情况更凶险、更危急、更严重。胎盘组织还可能从瘢痕处深入到子宫的更深处，有的甚至长出子宫浆膜层，长入膀胱内，这种情况在剖宫产手术时对母体的损伤更大，恢复起来更慢。
突然出血 孕妇紧急住院!
小A意识到情况的严重性，她在家中战战兢兢，不敢随意活动，家务活也放下了，老大也交给孩子爸爸照顾，一心一意待产。可是，小心翼翼没几天，在孕33+周的一个普通工作日，小A还是出血了。她匆匆忙忙赶到我院，因为前置胎盘伴有出血，小A很快被紧急收入住院。疫情期间，住院患者需要经过新冠核酸和抗体筛查，但是小A因情况危急，没等结果出来，被紧急收入了隔离病房。
住院后，大家对小A的病情很关注，产科主任陈静和武卉副主任医师陪同她去彩超室再次检查胎盘位置，发现最近几周内，小A的胎盘位置再一次改变，已经从子宫后壁卷到前壁，左侧有1+cm，但右侧已经达到了7+cm，完全覆盖在右侧的子宫瘢痕上。医生最担心的事情还是发生了，凶险性前置胎盘!
为了明确胎盘有没有进一步植入穿透子宫，陈静紧急联系我院放射影像科给小A做了盆腔核磁，结果提示不能除外胎盘植入。按计划继续保胎，过两日再通过彩超监测胎盘位置变化，若仍考虑植入，拟34周剖宫产手术终止妊娠;若不考虑植入，可至36周再手术。
全院大会诊 做好手术风险预案!
就在入院第3天，小A出现憋气胸闷，血氧低现象，动脉血气乳酸偏高，氧分压偏低，D二聚体偏高，超声心动肺动脉压升高。陈静立刻联系医务处组织全院会诊，呼吸与危重症医学科、输血科、麻醉科、血管外科、心脏内科、综合ICU、放射影像科、儿科、医务处共同参与讨论，考虑不能除外肺栓塞，需要行肺动脉血栓栓塞的CTPA 影像学检查进一步明确，若病情平稳，拟尽早手术;手术室可以选在杂交手术室，以备术中大出血可原地立即实施介入栓塞；术前麻醉科行股动脉置管；术中若发生大出血，血管外科立刻介入栓塞；术前向输血科取出400ml血带至手术室，术中酌情可使用自体血回输；术前输血科再备血2000ml，若术中大出血，随时联系血站取血，医务处取血车随时待命;术前复查彩超，再次提示凶险性前置胎盘，不除外膀胱植入，剖宫产前联系泌尿外科行膀胱镜，予输尿管支架置入。
手术顺利 有惊无险!
手术开始前准备周密，做好全面风险评估和预防措施，是我院产科救治危重孕产妇的一贯工作作风，只有这样才能竭尽全力护母婴安全。小A的剖宫产手术由陈静和武卉配合，血管外科、输血科、泌尿外科、检验科、药房等兄弟科室随时待命。术中，发现小A左侧胎盘翻卷较少，于是术中子宫切口选取偏左侧L型切口以减少出血。因术前准备充分，手术较为顺利，成功取下植入的胎盘，胎儿娩出很顺利，转入儿科观察和治疗一段时间后出院。手术中小A出血700ml，输血400ml，术后恢复良好。
小A的整个孕期及围手术期可以用惊心动魄来形容!幸运的是，在我院强大的产科团队和兄弟科室的默契协作下，小A最终有惊无险。
每一位孕妈妈的怀孕和分娩过程并非易事，希望所有的准妈妈们都能少经历一些曲折，在产科医师的守护下，平安顺利地迎接自己的宝宝!
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