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对专业技术的追求永无止境——胸外科微创技术再攀新高
近日，清华大学第一附属医院胸外科再次在三维立体重建引导下完成一例胸腔镜下右肺上叶前段内侧亚段切除术(S3b切除)，标志着胸外科在胸腔镜微创肺癌精准切除方面的又一次跨越，胸外科的肺癌微创技术更加成熟。
患者为56岁女性，因体检发现右肺上叶前段混合磨玻璃结节，最长径超过1.0cm，经3周复查结节无变化，考虑早期肺癌可能性极大，建议手术切除。但在左肺下叶还有其他磨玻璃结节，虽然较小，但不能排除有继续长大、需要进一步手术的可能。手术以局部楔形切除或肺段切除为宜，以尽可能多地保留肺功能。但患者结节位置距离胸膜有一定距离，局部楔形切除容易造成肺组织牵拉变形影响肺功能，而且难以保证切缘。经过胸外科术前讨论，决定为患者行右肺上叶前段切除。做完三维立体重建之后，发现其右肺上叶前段相比尖段和后段更大，而结节位于前段的内侧亚段，在重建图像上可以看出单纯亚段切除就可以保证足够的手术切缘。所以最终决定为患者行前段的内侧亚段切除。
手术中先切除第11组淋巴结冰冻活检确认无淋巴结转移，根据术前三维重建指导，先后离断亚段的回流静脉2支和2支供应动脉，离断S3b支气管，利用“膨胀萎陷法”显示段间平面，顺利切除亚段肺组织。术后患者顺利恢复。术后病理为浸润性肺癌，以贴壁型为主，再次验证了肺亚段切除的合理性。
一般来说，解剖性肺切除的单位越小，要求解剖越精细，难度越高。也就是说肺叶切除、肺段切除和亚肺段切除比较起来，亚肺段切除技术要求更高，需要更为精细的解剖。传统上的肺段切除，主要是一些经典的优势肺段切除，比如双肺下叶的背段、左肺上叶舌段或固有段切除，这些肺段在解剖上变异小，手术难度不大;其他的肺段切除都是非优势肺段切除，血管变异较多，操作复杂，手术难度高，尤其是在胸腔镜下完成，更是需要较高的操作技巧，以前临床上较少采用。但随着胸部影像三维立体重建技术的发展与普及，对肺内血管和支气管辨识越来越清晰，再加上肺部小结节的发现越来越多，部分结节的位置不适合楔形切除，而肺叶切除又会造成更多肺功能的损失，所以胸腔镜下的各种肺段切除和亚肺段切除的开展显得尤为必要。本次我院胸外科在胸腔镜下顺利完成右肺上叶前段的内侧亚段切除就属于非优势肺段中的亚段切除，能够开展此类手术的医院并不多，彰显了近年来我院胸外科在肺癌微创手术方面的巨大进步。
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