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【老年综合征系列科普】老年合理用药
老年人易患多种慢性病，药物使用随年龄增长亦逐步增加，存在多重用药风险。另外，老年患者常常存在依从性差、有效治疗不足及药物不良反应的情况。现在就让清华大学第一附属医院老年医学·干部医疗科靳博华副主任医师带您了解如何合理用药，防治药物不良反应。
药物不良反应(ADR)是全球一大公害，WHO统计全球每年死亡病例中，1/3与ADR有关。发展中国家ADR发生率10%～20%，全球药源性死亡占综合医院死亡的11%～20%。中国卫生部统计，我国院内ADR发生率20%～30%，超出27种传染病死亡总数的10倍以上。老年人是药物不良反应的主要受害者，ADR比成年人高3倍;因ADR入院者占5%～30%，成年人仅占3%;ADR死亡者占51%，老年人不合理用药现象普遍。常见临床因素：老年患者多病共存，多科就诊，用药来源较多，老年人依从性较差，医护人员对老年患者特点的忽略。不合理用药的不良后果：增加药物不良反应的发生，提高老年综合征的风险，影响老年患者的生活质量，以及增加医疗负担。
老年人人体组分与功能随年龄变化，体脂、总体重增加，但血浆容量、血浆白蛋白、液体、细胞外液、传导速度、心脏指数、肾小球滤过率、肺活量、心输出量、内脏和肾血流量均下降。老年患者普遍存在这些明显生理变化。
老年人在药物吸收、分布、代谢、排泄过程中存在主要药代动力学改变，比如药物吸收下降，还易出现胃肠道不良反应、体液药物浓度增高、脂溶性药物在体内滞留时间延长(如安定);与蛋白结合的药物血浆游离药物增加(如华法林);药物首过消除减低，生物转化率减低;肾清除药物能力降低的情况。
老年人主要药效学改变，对大多数中枢神经系统抑制药物敏感性升高，对中枢神经系统兴奋药物敏感性下降;对药物的亲和力或敏感性降低，应用降糖药物时易导致低血糖，应用糖皮质激素时不良反应增加;应用降压药时易发生体位性低血压，应用抗心律失常药时易出现心律失常，易发生低钾、心肌损害，易出现地高辛中毒等等。
老年人存在药动学、药代学改变，药物不良反应发生率增加，如何平衡益处与风险，老年合理用药非常关键。
老年患者处方质量的评估-Beers标准，指出了老年人应避免的潜在不合理用药 (附有选择性使用说明)，以及与疾病状态相关潜在不合理用药，罗列了老年患者慎用药物。老年患者用药要遵循受益原则、少量药物原则、小剂量原则、择时原则，出现不适暂停，必要时停药，避免不必要的长期用药。
多重用药(polypharmacy)常见于老年人群，通常指患者同时使用≥5种药物，但更重要的是指患者使用超出临床指征的药物，有指征但剂量使用不当。ARMOR是国际上应用较多的老年患者多重用药评估工具，有助于监控和优化老年患者用药。
老年患者用药原则：要有明确的指征，尽量减少药物种类，避免使用老年人禁忌或慎用药物。不可滥用滋补药、抗衰老药，剂量偏小，剂量个体化，方案从简，剂型合适，药名、用法、用量明显，必要时测定血药浓度，病情好转及时停药，合理饮食。要有明确的适应征,没有明显的禁忌征，选择疗效确切、毒性小的药物;了解药物的局限性，尽量使用缓释制剂或控释制剂的原则，重视非药物治疗。
老年患者用药注意事项：警惕处方“瀑布”，避免有益治疗不足，注意药物与疾病间的相互作用，充分考虑药物间的相互作用。老年人易诱发神经系统症状的药物：大多数头孢菌素类(头孢他定)、四代头孢吡肟、碳氢霉烯类、喹诺酮类(环丙沙星)，在大剂量或肾功能受损时应用此类药物会出现神经系统症状。亚胺培南引起神经系统症状最常见，帕尼培南较亚胺培南低，美罗培南最低。美罗培南与丙戊酸钠联合，引起丙戊酸钠血药浓度明显降低，甚至诱发癫痫发作，这两种药物的相互作用是不能通过改变丙戊酸钠的剂量而缓解的。
特别强调细胞色素P450酶(CYP)，是肝药酶的一种，介导药物代谢，要知晓常见CYP450酶亚型的底物，诱导剂和抑制剂，注意用药前查看有无药物相互作用。
针对老年患者用药，最好找老年专业医师咨询问诊，请临床药师参与管理患者用药。过程中要进行综合评估管理，详询病史、用药情况，有针对地检查，综合评估。重视老年患者用药的原则，同时注意个体特殊性。
祖国医学常说：是药三分毒;美国FDA(食品药品监督管理局)提出：没有副作用的药物就不是药物;瑞士科学家、现代毒理学家Paracelsus指出，所有的药物都有毒，没有什么药是无毒的，将药物与毒物区别开的是剂量。美国知名医生H.A. Kaminetzky：没有真正安全的药物，只有“安全”的医师。
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