特色医疗
心脏中心联合血管外科救治一名巨大右冠脉急性心梗患者
2017年1月8日，在急诊科、心脏中心、血管外科以及导管室通力配合下，我院成功抢救了一名罕见巨大右冠脉血栓形成、急性下壁心梗的患者，全程历时3小时，术后患者病情平稳。
1月8日晚7点，急诊接诊一名62岁，持续胸痛4小时的女性患者。心电图提示下壁导联ST段弓背向上抬高，高敏肌钙蛋白明显升高，明确诊断为急性下壁心肌梗死。急性心梗最主要的抢救措施就是紧急冠脉血运重建。急诊内科迅速启动绿色通道工作，心脏中心苗立夫主任医师和崔永亮主治医师迅速赶到导管室，与此同时导管室孙晓艳护士长和卢金云护士迅速到达岗位并做好了急诊冠脉介入及抢救的准备工作。
患者由急诊室安全转运至导管室并行冠脉造影，结果显示患者冠脉血管非常粗大，其中罕见粗大的右冠(直径7-8mm，常人为3-4mm左右)急性闭塞，闭塞处可以看到大量血栓影(图1)。巨大右冠急性闭塞病变的血栓负荷非常严重，并不适于常规的经皮球囊扩张和支架植入术，苗立夫主任医师决定先抽出血栓，尽快开通闭塞血管、恢复血流，最大限度挽救患者濒危心肌。导丝沿着血栓与血管管壁间困难地通过了闭塞部位，但真正的困难却刚刚开始。因为右冠管径巨大，血栓负荷重、形成时间长，抽吸导管管径相对小，反复操作仅能抽出少量暗红色血栓(图2)，无法将大块血栓吸出，血流不能恢复通畅，患者仍然胸闷、胸痛。术者根据经验选择5-in-6的子母导管(管径较大、但并非用于血栓抽吸)尝试增加吸引力，但依然因为管径大、血栓大无法撼动牢固的血栓。而最大直径4.5mm的冠脉球囊在巨大右冠管腔内依然起不到挤碎压血栓的目的。面对特殊病例，术者冷静思考后打破常规思路，决定尝试外周大血管远端血栓处理装置-Solitaire支架取栓。在血管外科李雷主协调下这种特殊支架迅速到位，术者小心的操作Solitaire支架通过右冠血栓，成功取出了5mm*5mm的大块暗红色血栓(图3)。
大块血栓取出后血管开通，患者症状有所缓解，但远段残存血栓仍然严重限制血流量，造影结果并不能满意。综合考虑患者自身状况和病变特殊性，介入团队联合应用了冠脉内溶栓治疗。10万IU的尿激酶经微导管被准确注入血栓部位，之后微导管持续泵入尿激酶并密切监测患者生命体征。经历了20分钟忐忑的等待后，复查造影显示血栓似乎有了松动表现!再次送入了抽吸导管，先后抽出了2管豆渣样的血栓。复查造影血栓基本消失，血流再通，终于达到了手术要求的TIMI Ⅲ级血流(图4)。
急性心肌梗死主要原因冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成。随诊患者冠状动脉粥样硬化的进展，粥样斑块逐渐增大，在剪切力和局部炎性反应的作用下化斑块破裂并引起血栓形成，使冠脉急性闭塞，导致急性心肌梗塞，严重者发生心脏猝死。对于血栓负荷和斑块狭窄均较重的病变常规采取血栓抽吸辅助球囊扩张及支架治疗。但本例患者因右冠管径巨大，无合适的冠脉内球囊及支架可以干预，而单独应用血栓抽吸、球囊扩张，Solitaire支架取栓均很困难，联合高风险溶栓治疗，联合物理和血栓形成、溶解病理生理的两种机制的治疗最终取得了满意的治疗效果。全身应用溶栓药物的血管再通率不如介入手段，而出血并发症明显增高，采用冠脉内微导管精确定位局部用药不仅能发挥良好的溶栓疗效，还可尽量减少溶栓药物引起的各系统出血并发症。
我院心脏中心绿色通道及急性心肌梗死的救治工作始于1998年，累积通过介入治疗抢救2100余例心肌梗死患者，具有丰富的救治经验。这些危重患者的成功抢救，离不开心脏中心、急诊内科、心脏及重症监护几个团队医护人员扎实过硬的专业技术，同样也反映了这些科室与血管外科一道团结协作、共克医疗险峰的团队精神和积极力量。本例特殊冠脉急重症患者的成功抢救不仅为心脏中心冠脉团队提供了一个多方面复杂临床技能的挑战和考核机会，也为多学科联合救治模式提供了参考，更为进一步加强跨学科“胸痛中心”的建设积累了宝贵的救治经验。
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