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现实版“命悬一线”：长期透析患者得了冠心病，这家医院敢出手
周一上午，清华大学第一附属医院心脏中心的专家门诊总是格外繁忙。一位忧心忡忡的中年女性带着一位面容浮肿、神情憔悴的男子来到心脏中心心内科主任苗立夫的诊室，焦急地诉说：“苗大夫，您可要帮帮我们!我们是从乌兰浩特专程赶过来的，医生说我弟弟的心脏病太重、没法治了!”苗立夫快速了解患者病情和检查资料，得知面对的竟是一位命运多舛、罹患严重冠心病的尿毒症患者。
命途多舛，疾病缠身，患者“危在旦夕”
患者是来自内蒙古自治区兴安盟巴彦乌兰苏木的一位农民，今年42岁。少年时候得过肾炎，随后出现高血压病。23年前因肾功能衰竭家里凑钱做了肾脏移植手术。4年前移植肾脏功能丧失后再次接受规律血液透析治疗，2年前曾因左锁骨下动脉狭窄做过支架手术。2021年4月，因突发胸痛在当地医院诊断为急性心肌梗死，并在前降支植入支架。多年来的病情反复，患者已丧失劳动能力，家里的经济条件也捉襟见肘。2022年元旦以来，患者再次出现胸痛症状，开始是活动或饱餐后发作，逐渐发展到休息时间断有胸痛发作。在当地医院住院，检查冠脉造影时突发心室颤动，继而心脏骤停、意识丧失，经抢救恢复心跳、意识。影像资料显示患者的右冠脉中段为95%的狭窄，左冠脉主干开口95%狭窄!这样的造影资料着实让每个看到影像资料的心血管病医生都能捏一把冷汗：
患者左主干开口仅能通过一条细线样的血流，名副其实的“命悬一线”!左主干冠脉是最为重要的冠状动脉，负责心脏左心室2/3以上区域的供血，是名副其实的“生命线”。一旦发生堵塞，即使仅几秒钟就可造成广泛和严重的心肌缺血，引起心室颤动和猝死。通常，左主干病变的最佳治疗方法是实施冠状动脉旁路移植术。因左主干口部纤维成分多、介入治疗弹性回缩严重且支架精确定位有很高的难度，定位不准确会造成病变覆盖不完全、左主干口部导管无法贴近、术后再狭窄甚至致命性血栓事件，因此一直以来是冠脉介入治疗的相对禁忌，仅限于急诊状况下或无法接受冠脉旁路移植的病例选择。但无论何种血运重建均非常高危，左主干口部病变患者的的围术期死亡率远远高于其他冠脉病变，操作过程稍有不慎可能造成患者命陨于手术台上。这也是当地医院仅适用1.7mm的造影导管即造成对患者左心室血流灌注严重限制，继而心室颤动、心脏骤停的原因。
所幸当地冠脉团队临床救治经验比较丰富，经迅速撤离导管、心肺复苏等抢救措施，恢复了患者自主心律并将之送往监护病房。此后，当地医院联系上级医院讨论后给出意见：患者冠脉病变过于严重，合并临床症严重，介入治疗和外科手术风险过高，建议转往有治疗经验的专科医院治疗。患者家属托人拿着光盘资料咨询了其他医院，所得结论皆是如此。
家人不愿放弃，经过多方打听得知，清华大学第一附属医院具备复杂、高危冠心病治疗技术和经验，在符合疫情防控规定下，患者在姐姐的陪伴下坐着飞机连夜抵达北京，于是，也就有了本文中开头的一幕。
患者来到我院后，心脏中心内、外科联合对患者的临床风险、合并状况和治疗方案进行充分讨论。患者长期透析，全身动脉粥样硬化的血管条件，冠脉旁路移植术后面临长时间床旁血滤、继发感染、血小板减低、出血等并发症风险大、治疗费用高。冠脉介入治疗的风险亦极高，术中一旦带来血管夹层和血流受阻患者恐性命难保。稳妥的策略是在体外氧合膜肺(ECMO)支持下进行，因患者外周血管条件和经济状况均不好，只能在做好循环辅助备机状态下，采取分层拆除“炸弹”式介入策略完成治疗。即以快速切割球囊扩张左主干口部病变以降低介入器材操作风险，继而循序扩张改善左主干血液供应解决最危险的口部病变，再行右冠脉近段重度狭窄病变治疗的策略，从而最大程度保障患者安全。
步步惊心，化解危急，“拆弹”专家妙手回春
术前冠脉介入团队对方案中的每个过程及可能出现的各种意外情况都进行了充分探讨并制定了相应处理预案。术中，苗立夫先将指引导管轻柔地置于左冠脉主干外，而不是像常规介入治疗那样抵在血管开口，调整导管朝向后将特殊塑形的指引导丝轻柔地“飘”进左冠脉并送至前降支远端，这样就把指引导管“挂”在了左主干开口之外，从而建立了一条对左主干血流阻碍最小的器械通道。即便术者采用将指引导管和球囊导管先推送到接近病变的位置，“临门”轻推指引导管增强支撑，快速调整球囊到达病变即迅速扩张球囊、回撤球囊并撤离指引导管远离冠脉开口，从而将器材操作对冠脉血供的影响降至最小，以保障患者泵功能和循环状态的稳定。由于开口病变过于严重，介入器材一接近冠脉口部血流即完全受阻。即使是这样“打了就跑”式的操作，患者仍立刻感到严重的胸闷、胸痛症状，并马上出现血压下降、心率减慢!
患者左主干开口严重狭窄(左图);植入支架后，左主干管腔明显增宽(右图)
患者的左主干口部病变非常坚韧，球囊导管两次逐步扩张后弹性回缩非常明显、血流改善的效果很有限。按照术前策略，治疗在逐步升级。凭借着熟练的病变处理经验，几番“快进快出”式治疗后，此时切割球囊(球囊上固定有三排刀片)已可以通过严重的狭窄病变。由小到大完成两次的切割扩张，口部病变终于得到了有效缓解，患者再无器材到位后的缺血症状发生，血流动力学平稳不再受操作影响。此时，术者送入血管内超声精确判定病变形态、分布和参考血管直径，选择最适合型号的支架送入病变部位。精确定位、扩张球囊、回撤支架球囊、非顺应性大球囊后扩张整形，口部病变介入处理一气呵成。术后造影显示左主干明显增宽，血管内超声显示支架膨胀完全、贴壁好，没有发生夹层、血栓等。
接着，“拆弹”小组按部就班将右冠脉近段的95%狭窄病变做了球囊扩张并植入支架1枚，复查造影和血管超声效果满意(图示)，整个手术顺利结束。患者在整个手术过程没有明显不适，生命体征基本稳定。术后经过3天的临床观察，患者逐步增加运动量无心绞痛症状发作，已办理出院手续，顺利返回家乡。
敢于出手，挑战“禁忌”，争为天下先
主干病变是最为高危的冠脉病变，因心肌缺血范围广、面积大，常常造成大面积心肌梗死，还易出现心源性休克、恶性心律失常引起猝死，临床预后极差。目前首选治疗方案仍为冠状动脉旁路移植术。对一些合并其他临床状况如严重呼吸、肝肾功能障碍而不能外科干预的患者，在经皮介入治疗术中一旦出现丝毫偏差如斑块移位、破裂和夹层，甚至介入器材自身的到位都会立即造成严重后果。因此这类患者被列为临床高危、解剖复杂的冠心病患者(complex high-risk indicated patients，CHIP)之列，一度是冠脉介入诊疗的禁忌。CHIP病变的介入治疗除了要求术者必须具备丰富的复杂冠脉病变介入治疗经验、高超的介入器材操作技巧和良好的心理素质外，还需有具备心脏外科、心血管麻醉和体外循环一体的综合心血管团队的坚强支持以应对各种围术期高危临床状况，因此仅在国内少数具备心血管病综合干预实力的专科和大型医院开展。
心脏中心冠脉介入团队在主任苗立夫的带领下，认真贯彻心内、外科联合的优化诊疗模式，对高危、复杂及合并多种其他系统严重疾病的冠心病患者提供精细、个体化诊疗，先后开展支架和冠脉旁路移植术后血管再狭窄和闭塞的准分子激光销蚀治疗、慢性闭塞病变的经侧支循环逆向开通术、肾功能不全和造影剂过敏患者的无造影剂支架植入术，并针对已丧失冠脉旁路移植术机会的复杂、严重冠脉病变患者开展了包括合并严重钙化的左主干远端病变的旋磨治疗、ECMO支持下低射血分数、无保护左主干病变的介入治疗等高难度手术，为越来越多一度认为已无血运重建条件的危重冠心病患者改善了临床心肌缺血症状并取得了良好的远期预后，受到患者广泛的好评。
我院心脏中心创建于2003年，是集心血管内、外科及体外循环、心血管麻醉医护于一体的专科团队，其学科优势是各类复杂、疑难心血管疾病的联合诊疗。近年来，在吴清玉教授及张明奎院长的带领下，冠脉团队发扬学科特长，持续发展冠心病的内、外科联合最优化诊疗模式，先后开展了困难血管条件的冠脉旁路移植手术、整合小切口冠脉旁路移植与支架植入的“杂交”式血运重建，ECMO支持下高危和复杂冠脉疾病的介入治疗、血运重建术后血管再狭窄的准分子激光销蚀治疗，以及合并恶性肿瘤冠心病患者的“一站式”解决方案。为许许多多合并复杂临床状况、冠脉手术条件困难的疑难冠脉病变患者提供优化治疗方案，并将为越来越多的曾经求治无门的“特殊”冠心病患者带来更好的远期生存和生活质量。
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