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京锡千里情 风雪佑君安——清华大学第一附属医院和锡盟中心医院绿色转诊救治心脏危重患者
“我终于看到了2021年的阳光，非常激动!”
2021年元旦刚过，清华大学第一附属医院和锡林郭勒盟中心医院心脏科的医护们争相传阅一张来自患者微信朋友圈的消息截图，大家的脸上都洋溢着欣慰的笑容!
原来，2020年11月18日，邓先生因剧烈胸痛紧急就诊于锡盟中心医院急诊科。20年前，他曾接受过主动脉瓣机械瓣置换术，近期又因冠脉严重狭窄做过药物球囊治疗。邓先生的胸痛是心肌梗死?心绞痛?主动脉夹层还是肺栓塞?心肌缺血是血栓引起还是血管痉挛所致?需不需要行紧急冠脉造影术?若对主动脉机械瓣植入患者实施冠脉介入诊疗操作不慎，极易造成机械瓣功能障碍。层层的诊疗疑惑、风险和抉择摆在急诊内科医生面前。作为驻扎在锡盟中心医院的我院心脏中心内科副主任医师崔永亮第一时间赶到急诊科，同胸痛中心主任包太平小心谨慎地操作导丝和导管，为患者完善了冠脉造影检查。结果显示：冠脉无血栓，除外心肌梗死!但仅仅2小时后，凌晨2点，患者再发胸痛，血压骤降至70/40mmHg，伴随急性左心衰、咯血，经快速升压、呼吸机辅助通气等抢救，病情趋稳定并转入心内科监护病房。
然而危机并未结束，在随后短短5天内，患者多次毫无征兆地出现胸痛、血压骤降、急性左心衰竭、咯血等症状。崔永亮与包太平以及心内科主任包图雅积极施救，先后为患者排除了心肌梗死、冠脉痉挛、主动脉夹层、肺栓塞等心血管急重症。综合患者病史、体征及发作时的严重表现，大家将问题定焦在患者瓣膜上，会不会是使用了20年的人工机械瓣出了问题?但令人困惑的是，患者症状发作前后多次心脏彩超均报告瓣膜活动及功能正常。崔永亮立即远程向我院院长张明奎和心脏中心内科主任苗立夫汇报病情，请求会诊，张明奎立即指示：患者发生一过性瓣膜功能障碍可能性大，病情高危，猝死风险极大，应尽快转诊至北京治疗!
然而，当时的锡林浩特市恰逢一场大雪，机场暂停运营，高速公路仍在封闭状态。诊疗情况汇报到锡盟中心医院院长办公室，院长王洪武迅速指示：为了患者安危，转运刻不容缓!院长助理王彩生立即部署转诊事宜，医务处主任王燕飞第一时间调度救护车辆、协调呼吸机等抢救设备，包图雅派出了敖云仓医生、田思宁护师组成的转运小队随车护送。在漫天风雪中，救护车一路飞驰，历经600多公里，15个多小时，将患者经绿色通道安全顺利地送入我院心脏中心。
张明奎对患者高度重视，迅速组织心脏中心内外科、心血管影像专家讨论病情，快速复查心脏彩超，经详实的病史询问、细致的体格检查后，诊断患者极大可能存在瓣膜功能障碍(即患者的人工瓣膜很可能因为血栓或赘生物，在每天10万次心跳中可能发生1～2次卡瓣)。因为机械瓣发生一过性功能障碍常无规律可循，未发病时心脏超声、造影难以捕捉瓣膜异常信息，缺乏确切的客观依据，使得精准诊断、诊疗方案的确定一度陷入僵局。心脏超声专家王廉一主任经过反复仔细检查和精准定位，最终发现邓先生的主动脉人工机械瓣膜上可疑组织影像，为手术提供了重要证据。至此，开胸探查+二次换瓣成为唯一诊疗选择。
考虑患者为二次开胸，病情高危复杂，张明奎亲自协调多学科术前讨论、确定手术方案和手术时间，详细为患者和家属解释手术方案，帮助患者克服对手术的焦虑障碍，并为一切可能的突发情况做好预案以保驾护航。
麻醉顺利、插管成功，紧张又充满期待的手术开始了!面对患者20年前开胸手术所致各组织层面的瘢痕和广泛粘连，需要术者非常小心地分离多层面组织，稍有不慎即会造成难以控制的大出血。经过小心谨慎地分离组织，成功建立体外循环后，张明奎切开升主动脉血管壁，开始仔细探查机械瓣膜。拨开层层蔽日雾，守得云开见月明。患者的人工机械瓣上已形成了增厚的纤维组织，印证了术前超声所见，同时瓣膜边缘可见陈旧性血栓形成。卡瓣的罪魁祸首找到了!张明奎仔细对增生纤维组织、陈旧血栓组织进行彻底清除，随后置换了一枚双叶主动脉瓣机械瓣。术后患者康复顺利，当日成功撤除呼吸机，次日即下地活动。目前，邓先生已经出院1个多月，再无胸闷困扰，不仅恢复了日常工作和生活，还循序渐进地开始了健身和锻炼活动。
我院心脏中心在2020年疫情防控期间，在恢复医疗工作的同时，仍不断探索新形势下的院际互助和医联合作模式。在我院党委书记类延旭的支持下，在张明奎院长和张东亚副院长领导下，心脏中心与锡盟中心医院共建名医工作站，为锡盟地区患者铺设通向我院的复杂心血管病诊疗“绿色通道”。这一合作模式打造了救治心血管疾病患者的新平台，既开展了多项复杂高危冠脉介入治疗，为锡盟中心医院引入多项心血管介入新技术，又通过绿色通道转诊多名危重患者，保障了高危患者的生命安全。两地两院的携手合作，不仅将两个学科的专业技术更新、融合到一个更高水准的平台，还提升了为广大心血管病患者服务的医疗水平和质量，实现了造福更多基层患者的目标。
科普时间
心脏瓣膜置换术后注意事项
心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。它适用于风湿性心脏瓣膜病、瓣膜退行性改变、细菌性心内膜炎病变严重而不宜行瓣膜修补术的患者。
1、安全服用抗凝药，定期复查凝血酶原时间
植入的机械瓣对心脏来说是一种“异物”，血液易在人工瓣膜及其附近发生凝固，形成血栓进而导致瓣膜急性功能障碍(非常危急的并发症——机械瓣“卡瓣”,文章中邓先生即一过性“卡瓣”)，这些血栓如果脱落可造成血管栓塞，如栓塞脑动脉，轻者偏瘫残废，重者危及生命。
生物瓣膜：华法林服用6个月后逐步减量、停用。出院后务必每3天复查1次凝血酶原时间(PT+INR)，调整华法林剂量，结果稳定2次后，逐步改为每1周、每2周、每月检查凝血酶原时间(PT+INR)1次。但如果合并有房颤，则需长期服用华法林。
机械瓣膜：华法林需终身服用，每日固定时间服用。出院后务必每3天复查1次凝血酶原时间(PT+INR)，调整华法林剂量，结果稳定2次后，改为每1周、每2周、每月检查凝血酶原时间(PT+INR)1次，半年后改为2至3个月检查1次。
抗凝标准：(1)二尖瓣机械瓣置换的要求，国际标准化比值(INR)在 2.2-2.5;(2)单纯主动脉瓣置换的要求，INR1.8-2.2;(3)三尖瓣置换的要求，INR在2.5-3.0;(4) 生物瓣置换或带瓣环瓣膜成形INR要求同机械瓣，口服6个月后停用。
2、术后饮食
多吃一些高蛋白及维生素含量丰富的食品。每日食用蔬菜量要适量，不要单调长期吃某一种维生素K含量多的蔬菜，如青菜、菠菜、卷心菜、韭菜、萝卜、胡萝卜、香菜、动物肝脏等，若短期内吃了维生素K含量多的蔬菜，饮食量明显增加或减少时，应复查凝血酶原时间，并根据结果调整。与华法林有协同作用的黑木耳、云耳，应尽量少吃或不吃。禁食动物血及肝脏，以免影响粪便隐血检查。不宜多吃肉皮类食物，如肉皮、鸡皮、鸭皮、驴皮膏(阿胶)，此类食物易增加血液的黏度，可降低抗凝药的抗凝作用。
3.术后运动
以不引起心慌气短为度。手术后6至8周内，不要推拉重物或拎重量超过4公斤的东西，让胸骨有足够时间愈合。避免剧烈运动，尽可能忌烟酒、避免参加易受外伤的工作和活动。出院后根据门诊随诊，医生会根据患者的心功能和伤口愈合等方面对工作、运动等方式、强度以及康复训练进行推荐和指导。
4、术后复查
出院后3个月至半年来院复查，复查内容包括超声心动图、胸片、心电图等。术后半年、一年及以后每年，患者均需复查超声心动图，以便让医师了解患者心功能恢复程度和人工机械瓣膜的功能状况。
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