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远端入径 逆向“进攻”—— 清华大学第一附属医院心脏中心成功开展复杂冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)逆向介入治疗

作者:崔永亮/苗立夫 来源:心脏中心三病房 发布时间:2020-11-10 浏览次数:
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  11月3日上午,一位蒙古族老人满怀感激和喜悦之情来到清华大学第一附属医院心脏中心三病房护士站,向医护人员致谢和道别。老人今年73岁,来自内蒙古乌兰察布,是一位慕名来我院治疗右冠状动脉慢性闭塞的心绞痛患者。

  一周前,心脏内科主任苗立夫团队经双侧远端桡动脉入路,采用多种介入技术通过侧枝循环为患者开通了慢性闭塞病变。术后老人进行康复,活动后未再出现胸闷、胸痛症状,经调整药物和指导康复性运动训练,患者痊愈出院。

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  老人因胸闷、活动耐量下降,于10月底与家人来京,在某大医院就诊后转往我院,后经远端桡动脉完善冠脉造影显示:右冠状动脉慢性完全性闭塞病变,回旋支弥漫性狭窄90%。心内科苗立夫主任详细阅片,结合患者的病史、临床表现、心脏彩超和心电图,判断左心室下壁存在存活心肌,有明确的侧壁和下壁心肌缺血,决定为患者行右冠和回旋支介入治疗。

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手术过程

  术中首先由助手崔永亮副主任医师经双侧远端桡动脉建立双侧手术入路,微导管支持下前向采用升级导丝技术开通慢性闭塞病变,但闭塞段病变长、伴有严重钙化,反复尝试导丝仍难以通过闭塞段进入远段血管真腔。如果扩大假腔和应用多点穿刺技术,造成血管穿孔和破裂的风险更大。苗立夫当机立断调整策略,另辟蹊径,通过侧支循环采用控制逆向导丝内膜下寻径(CART)技术反向开通血管,精细、准确地处理回旋支重度狭窄病变后,定向微导管造影显示侧枝循环,采用特殊指引导丝,耐心通过前降支→间隔支→侧枝循环-右冠远端建立了一条逆向“进攻”病变的通路。Reverse CART技术正向扩大假腔后选用硬的PILOT200导丝建立了逆向真腔轨道,但患者闭塞病变长、病变坚硬,后继的正向微导管无法进入病变的闭塞段,不能建立真正的交换导丝通路。苗立夫遂改用双微导管对吻+Rendezvous技术,犹如绣花“穿针引线”般,在指引导管内将直径0.36mm的导丝精确地送至0.56mm直径的微导管中,完成了正逆向交汇和导丝体外化,随后顺利完成了闭塞病变支架植入术,并获得满意的介入效果。术后患者病情平稳,运动耐量明显提升,再无心绞痛发作。

  近年来,在院领导和心脏中心领导的大力支持下,心脏内科苗立夫主任带领下,先后开展多项复杂冠脉介入诊疗最新技术,包括经皮准分子激光销蚀治疗支架内慢性闭塞病变及桥血管闭塞病变、各类正逆向开通慢性闭塞病变技术、复杂的冠脉口部及分叉病变介入治疗、高危冠脉钙化病变处理、体外膜肺氧合(ECMO)支持下的危重复杂冠心病介入治疗、小儿冠脉瘤血栓的复合治疗等。

  为更好地保护患者桡动脉入路和降低血管并发症风险,冠心病治疗团队已为近百名患者经远端桡动脉完成冠脉介入诊疗手术。

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双侧远端桡动脉穿刺点

科普时间

  CTO病变:

  CTO病变是指冠状动脉闭塞在3个月以上的病变,约占所有介入治疗的15%~20%。由于闭塞时间长,且经常合并钙化、迂曲,所以难度大,成功率低,一直是介入医师最具挑战的病变,被称为冠脉介入需要攻克的“最后堡垒”。

  逆向导丝技术:

  传统的介入技术是前向导丝技术,但成功率较低,而逆向导丝技术的应用提高了CTO的成功率。逆向技术简单地说就是在一支冠状动脉闭塞后,从另一支向它发出侧枝循环的冠状动脉送入导丝,沿侧枝循环送入闭塞血管,从闭塞病变的远端逆向开通CTO病变,适用于前向导丝技术失败或闭塞处无明显残端的患者。但逆向导丝技术操作较为复杂、难度大,易发生冠状动脉侧枝穿孔及冠脉血栓,对术者的操作经验和技巧要求极高。

  远端桡动脉穿刺技术:

  远端桡动脉穿刺技术是近年发展起来的一项新兴技术。其穿刺点由传统的手腕部更换至大拇指根部,此处远端桡动脉相对粗大固定,且位于拇指动脉近心端,即使出现桡动脉闭塞并发症时亦不会影响拇指的供血,具有较高的安全性。逆向导丝技术需双侧入路,往往需要穿刺桡动脉+股动脉,与传统桡动脉穿刺相比,双侧远端桡动脉能够减少患者大出血并发症,避免患者长时间卧床,减少前臂附近桡动脉闭塞风险、术后恢复更快等特点。

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