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声光并举 精准治疗—— 心脏中心内科成功应用准分子激光冠脉消蚀术（ELCA）治疗复杂冠脉病变
5月21日，清华大学第一附属医院心脏中心内科主任苗立夫团队在血管内超声(IVUS)指导下，成功应用准分子激光冠脉消蚀术(ELCA)为一名复杂冠脉病变患者进行了精准介入治疗。
家住山东东营的57岁患者胡先生，有高血压、高脂血症等病史，且长期吸烟。2019年10月，因反复胸痛在当地医院行冠脉造影检查，发现一支冠状动脉-回旋支的近段重度狭窄，另一支冠状动脉-前降支的中段完全闭塞。医生在这两支血管内植入了支架，造影显示手术效果良好。胡先生手术后胸痛消失，日常遛弯、上楼都没问题。他严格按照医生的嘱咐戒烟、清淡、低盐饮食，按时服药。但两个多月后，胡先生活动时又出现了胸痛，情况与此前相似。胡先生和家属非常困惑：为什么支架放得好好的，这么快心脏又缺血了呢?经朋友介绍，胡先生获知我院心脏中心医疗水平高超，计划前往北京看病，但因为新冠肺炎疫情未能成行。今年5月中旬，全国疫情基本得到控制，胡先生立即动身来到我院就诊，入住心脏中心三病房。
入院后，苗立夫带领介入团队很快为他复查冠脉造影，发现回旋支血管通常，支架内没有明显狭窄，前降支自开口处完全闭塞。胡先生再次胸痛的原因找到了，但新的问题出现了：前降支中段植入支架时，前降支的开口处未显示存在严重狭窄，为什么短短几个月竟然闭塞了呢?
要解开这个谜团，仅仅靠一双人眼判断冠脉造影图像是不够的，这时需要借助血管内超声(IVUS)——透视冠状动脉的 “第三只眼”大显身手了。冠脉造影只能通过造影剂填充显示冠状动脉轮廓，而IVUS是将微型超声探头送入血管腔内，通过360度扫描，清晰显示斑块的性质和分布，精确测定病变长度和管腔直径，为精准治疗提供强有力的支持。
苗立夫熟练地将一根头端直径仅约四分之一毫米的导丝沿着前降支开口处，比头发丝还细的微通道到达前降支远端，沿着这根导丝，将IVUS探头送到血管腔内，由远及近回撤探头观察病变情况。IVUS发现：前降支开口到中段原来支架植入的地方，全程都有严重的斑块浸润，最窄的地方仅能通过超声导管。
苗立夫考虑，当地医院根据造影图像判断闭塞段的前后两端管腔没有严重狭窄，可以作为支架的落脚点，但超声影像证实前降支为全程弥漫斑块浸润，因此造影显示“正常”的血管段只是斑块负荷相对小的地方。之前根据造影图像选择支架的直径就会偏小，而且支架两端压在了斑块上面，这些都会影响支架的植入效果，增加再狭窄、闭塞的几率。
胡先生血管闭塞的原因找到了，下一步该如何治疗呢?苗立夫团队仔细分析胡先生前降支病变的特点，制定适合他的治疗方案。患者前降支病变从开口延伸至远端，没有正常段血管，IVUS显示斑块负荷重、结构松脆。如果采用常规方法先用球囊在血管内反复扩张，容易出现夹层、斑块脱垂、斑块/栓子脱落等情况堵塞远端血管，增加术中风险;而且球囊扩张只是将斑块挤压到血管壁上，并不能减少斑块的体积，如果这样植入支架，支架两端必定落脚在斑块负荷严重的地方，即使即刻管腔通畅，远期仍容易发生支架内再狭窄、血管闭塞。在这种情况下，先使用准分子激光冠脉消蚀术(ELCA)对斑块进行充分消融，减少斑块体积，然后植入支架，更加安全可靠。
ELCA是目前国际上非常先进的介入治疗手段，它通过发射安全可控的冷光源激光将斑块分解为水、气体和微粒，微粒的直径小于10μm，可被网状内皮系统吸收从而避免微血管阻塞。我院心脏中心在全国较早开展了此项技术，目前已完成大量复杂冠脉病变的治疗(包括支架内再狭窄、完全闭塞、静脉桥血管狭窄等)，积累了丰富经验。
苗立夫将激光销蚀导管在前降支斑块内缓慢推送，同时发射激光，导管室内立即响起了激光发射时特有的清脆和节奏的“哒、哒、哒”声音。经过30多次反复、耐心销蚀，造影发现原来完全闭塞的前降支，再次恢复了血流。IVUS图像前后对比，斑块体积明显减少，管腔增大。接下来，根据IVUS精确测量的病变长度、血管直径，选择合适型号的支架，植入后再次将IVUS探头深入到血管内，检查支架是否完全膨胀、贴壁，有没有未覆盖的病变。效果令人满意，手术顺利结束。
手术后，胡先生又恢复了正常活动，没再出现胸痛症状，胡先生和家人非常感谢苗立夫主任团队，为他治愈了困扰多时的“心病”。
我院心脏中心是一个以收治复杂、危重和疑难心血管疾病为特色、经验丰富和勇于创新的团队，心脏中心内科配备了血管内超声、准分子激光发射仪、冠脉旋磨仪、血流储备分数检测仪等国内先进的冠脉检查和治疗设备。为患者提供精准安全、优质高效的诊疗服务是心脏中心冠脉介入团队一贯的宗旨。我们将一如既往，不懈努力，不断创新，提升医疗技术水平，承担起守护广大人民健康的重任。
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