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发热、脑梗，祸起心脏
近日，清华大学第一附属医院院长张明奎带领心脏中心团队为1例长期发热，病因不清，突发脑梗、心衰严重的感染性心内膜炎患者实施心脏主动脉瓣周围脓肿及赘生物清除、瓣膜置换手术，挽救了患者生命。
48岁男性患者，近3月反复发热并体重下降15kg，最高38.5℃，伴咳嗽、咳痰，当地医院诊断为上呼吸道感染，但治疗效果不佳。1个月前开始出现胸闷、气短，甚至不能平卧，病因仍然不清。直至1周前出现反应迟钝，左侧肢体无力加重，言语模糊，不能完成对答。患者急诊到北京301医院，磁共振血管成像(MRA)显示双侧额叶、左侧侧脑室旁、右侧颞叶、左侧小脑半球亚急性梗死灶，诊断为脑梗，随后转至武警总医院神经内科继续治疗，实施心脏彩超检查，结果显示主动脉瓣赘生物形成、主动脉瓣大量反流。为求进一步诊治转到我院心脏中心。
患者入院时不能平卧，呼吸急促、胸闷、憋气，心脏中心立即予以对症治疗，并完善术前检查，心脏彩超结果显示主动脉瓣赘生物形成(累及无冠瓣和右冠瓣，10*30 mm)、主动脉瓣大量反流、肺动脉高压(重度)、左室射血分数(EF)40%。患者心衰持续性加重，若不尽快解决主动脉瓣反流问题，患者很快将因心衰而死亡，加上赘生物较大，随时有脱落导致重要脏器再次梗死风险。然而，患者感染合并心衰，近期又合并脑梗，病情危重，手术风险极大，患者命悬一线。
张明奎院长高度重视，立即组织心脏中心展开讨论分析，制定手术方案。虽然患者瓣膜毁损严重、重度感染、心功能衰竭，并且合并肺动脉高压，病情十分危重，但心脏中心团队决心要从“鬼门关”把患者拉回来。入院第二天，手术如约而至，手术中发现患者主动脉瓣叶存在大量赘生物，左冠瓣穿孔，无冠瓣毁损、重度关闭不全，无冠瓣与右冠瓣下脓肿累及瓣环，极易出现瓣周漏及房室传导阻滞。在张明奎院长的带领下，心脏中心团队沉着应对，成功地完成了主动脉瓣周围脓肿及赘生物清除、瓣环修复、瓣膜置换手术。
术后患者恢复顺利，经过监护室的密切观察，平安返回病房，且活动自如。患者及家属十分感激，逢人便讲：“得病这么长时间，原因不清，清华大学第一附属医院的医护人员是我的救命恩人”。
【科普】感染性心内膜炎比较常见，内科保守治疗效果差，一旦确诊药物治疗效果不明显的情况下，应积极考虑手术治疗，常可挽回患者生命。感染性心内膜炎多由细菌引起，常见的细菌为草绿色链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌，其次为真菌等。据美国心脏病学会报告，每年约有1.5～2万人患感染性心内膜炎。在我国，本病的发病率还不够明确。本病以男性多见，男女发病率比例约为2﹕1。
手术时机及手术指征：心力衰竭是感染性心内膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手术指征。心力衰竭取决于瓣膜受累或其他病变的损害程度。内科抗感染治疗无效或心力衰竭不能控制时，应积极考虑外科手术。在感染未能有效控制期间手术，术后可能再次感染，但心力衰竭持续发展将直接威胁患者生命，故选择适当时机进行手术干预，才可能保证患者生命安全。尽量避免术后感染是外科治疗的基本原则，不能因片面强调术前抗感染治疗而延误手术时机，因为有时只有手术治疗能治愈本病。持续保守治疗，患者可能会因此而丧失生命。下列情况出现时，应积极手术治疗：
①超声心动图检查发现赘生物，明确瓣膜穿孔或赘生物导致瓣膜狭窄或关闭不全。
②左心系统内赘生物引起体循环栓塞或右心内赘生物引起肺栓塞。
③主动脉瓣周围脓肿形成伴发房室传导阻滞。
④主动脉受累，出现假性动脉瘤。
⑤瓣膜置换术后继发感染性心内膜炎，感染严重，药物不易控制，引起人工瓣功能障碍或瓣周漏、瓣周脓肿等。
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