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特色医疗

急诊科为一名内脏器官完全反位的86岁老年患者成功PICC置管

作者:李春香/李倩茹 来源:急诊科 发布时间:2018-03-14 浏览次数:
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  近期,清华大学第一附属医院急诊科PICC置管(经外周静脉穿刺中心静脉置管)护士会诊一位普外科86岁老年女患者。因外周血管条件差,急需一条安全的静脉通路为患者进行紧急静脉营养治疗。

  患者入院诊断为全心衰竭、腹痛待查、不完全性肠梗阻、冠心病、老年性心脏瓣膜病和不稳定性心绞痛等。接到会诊后,我们进行严谨的术前评估,当看到全胸部平扫结果:“镜面右位心,心脏增大”,引起了急诊护士长李春香的注意。正常情况下,心脏位于左侧,而我们进行外周深静脉置管时,首选右侧上肢,在超声引导下将导管尖端从外周深静脉血管(首选贵要静脉、其次肱静脉、再次是头静脉)经过腋静脉、锁骨下静脉、头臂干静脉到达上腔静脉下1/3处或者是上腔静脉与右心房的交界处,为病人提供一条中长期的静脉输液治疗的通路。

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  会诊结束后,李春香立即向急诊科主任关键上报,通过充分的术前评估,查阅了大量的临床资料,发现临床上右位心置管病人实属罕见病例。右位心( 即心脏长在胸腔右侧的人) 占人口比例为万分之二,主要分为右位心、右旋心和心脏右移三种,经过进一步查看心脏彩超检查结果,患者确定为镜面右位心;完全内脏反位:肝脏位于左上腹,脾脏位于右上腹。

  为了保证病人置管安全,我们为病人制定了个体化的治疗方案。为患者进行了全面的身体评估,生命体征平稳,其他血液指标也符合置管范围,但精神状态很差,特别虚弱,身体不能完全平卧,上臂也不能完全伸直,置管中不能完成自主配合;超声进行左侧上臂的血管筛查时,发现只有一条肱静脉可以进行穿刺,贵要静脉不符合穿刺条件。然而,肱动脉和肱静脉在解剖位置上距离很近,如果穿刺过程中不能很准确地做到手眼和超声的稳定性配合,很容易误穿到肱动脉,这样不但没给病人搭建安全的生命线,反而会误伤动脉,增加了置管的风险。病人的全身情况和血管条件确实给整个穿刺过程增加了很大的难度。

  经血管超声进一步评估,确定置管部位后,护士李倩茹协助完成置管前的上臂消毒准备。在最大化扩大无菌面积的条件下,李春香穿上手术衣,凭借4年的置管经验,开始稳稳地为病人进行穿刺。当超声界面上看到穿刺针的伪影出现在血管中间时,我们悬着的心稍稍松弛了一下,第一关穿刺成功。接着开始进行接下来的几关:进导丝、扩皮、送扩张器、退鞘,期间护士要不断地帮助病人摆放体位和做颈静脉阻断,李春香将预先量好的PICC导管一点一点送入病人的血管里,置入深度38 cm,外露0 cm,完全送入,再次血管筛查,确定没有异位到颈内静脉。迅速让医生开床旁胸片确定导管尖端位置,胸片显示导管尖端位于T8上缘水平,位置非常好,没有并发症的发生,所有参与置管的护士都开心地笑了。看着等在门外焦急的家属,我们为他们交上了满意的答卷。

  面对这样一位特殊的患者,通过充分的术前评估和置管前的充分准备,我们为病人搭建了一条生命通路,保证了病人的安全。临床工作需要认真、规范、严谨地做好治疗前的评估,用我们所学的高级护理技术为病人提供更好的服务,帮助病人解决难题,减轻病人的病痛,这就是我们的“初心”,这也是我们“白衣天使”的使命。