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一架飞撑上下，“天堑”变通途——心脏小儿科通力协作攻克难关
又到了11岁的患儿小闫到清华大学第一附属医院复查的日子。
11年前，年仅1月的小闫因被诊断为室间隔缺损(嵴下型室缺10mm)、房间隔缺损、粗大动脉导管未闭(直径10mm)、重度肺动脉高压到我院接受室缺修补+房缺修补+动脉导管未闭结扎术，手术很成功。但术后却出现三度房室传导阻滞，不能像正常心脏那样有节律地跳动，因此安装了心外膜永久起搏器。术后患儿每年都来李小梅主任门诊复查，因为彼此相熟，每次复查就像老朋友相互探望，诊室里总是充满欢声笑语。但这次李小梅主任拿到小闫的检查报告时却满脸严肃，起搏器程控结果提示起搏功能不良，心率仅有30～40次/分，心室电极阻抗明显升高，输出电压提升至5V，不能起搏，考虑心室电极故障。心脏彩超提示左室增厚、全心扩大，主动脉弓缩窄，最窄处直径7mm，狭窄处压差82mmHg。患儿的心脏节律和结构同时出现新问题，让治疗方案选择非常棘手。
针对小闫的病情，李小梅主任召集全科进行了讨论：患儿出现全心扩大，考虑与起搏器电极故障有关，但也不能排除与主动脉弓缩窄导致的左室后负荷增加有关，应尽可能同时解决这两个问题，改善心功能同时改善患儿生活质量。起搏电极故障必须更换，但超声提示双侧上腔静脉，行心内膜起搏器植入血管入路选择受限，而且患儿既往有室缺修补术病史，右室心内膜电极植入局部阈值可能比较高，因此植入左房左室心外膜双腔起搏器成为首选。陈国良副主任医师及靳永强主治医师认为患儿主动脉弓重度狭窄，手术指征明确，但患儿狭窄部位形成的侧枝较多，行外科手术出血较多，围术期风险大。此患儿缩窄的部位局限且未累及头臂血管，是主动脉支架植入的最佳适应症，操作创伤小，恢复快而且可以反复扩张，可避免外科手术相关的出血及再狭窄风险。经过讨论，李小梅最终确定了治疗方案，首先通过外科手术植入心外膜双腔起搏器，待患儿恢复后植入主动脉支架。与患儿妈妈说明治疗方案并要求签字时，家长没有过多担忧和犹豫，她表示孩子从出生就在这里看病，来这里给孩子治疗很放心，相信李主任给孩子选择的治疗方案肯定是最理想的，相信孩子肯定会恢复健康!
手术当天，术前患儿血压飙升至200mmHg，经过仔细调整后血压才趋于稳定。靳永强成功为其植入心外膜双腔起搏器，术后起搏电压及阈值均正常，术后复查超声提示左室内径由入院时的55mm降至50mm，射血分数由55%升至60%，术后患儿的活动量较入院时明显改善。经过几天的恢复，6月16日，陈国良为患儿植入主动脉支架，术中发现主动脉弓最窄处直径仅有4mm，头臂血管在狭窄处周围形成多发侧枝，部分形成血管团。支架将狭窄部位扩张至18mm，与同龄人直径相似，术后上下肢血压无压差，术后第二天患儿就可以下床活动。再次复查超声左室内径由50mm降至45mm，左室稍厚，支架处流速无明显增快。微创手术创伤小，恢复快，术后第3天患儿就办理了出院手续。
心脏中心一病房是一个集儿童领域心脏电生理、心外科及先心病介入为一体的综合性诊疗科室，在吴清玉及李小梅教授的带领下，秉持不放弃任何希望，尽最大努力给孩子创造生存机会的理念，通过内外科相结合的工作模式，尽可能降低手术风险，减少痛苦，使治疗最优化，为一个又一个患儿家庭排忧解难，创造了一个又一个生命奇迹。
箭头所示为狭窄部位
支架植入术后，支架直径18mm，术后测量狭窄近端至远端无收缩压差
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