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全凭静脉麻醉的极致应用——麻醉科杨永涛副主任医师访日本弘前大学医学部附属医院有感
早在全国麻醉学术年会上，我就聆听过日本弘前大学医学院副院长、附属医院副院长兼麻醉科主任、日本临床麻醉学会会长Kazuyoshi Hirota教授的讲座。他提到，他们医院在数十年间一直保持着90%以上全凭静脉麻醉，并且在抗炎、肿瘤预后等方面做了很多研究，得出了很多正向结果。
6月，我受新青年麻醉论坛委托，前往访问日本弘前大学医学部附属医院麻醉科和ICU。我在手术室里和日本的麻醉科同道进行交流，观摩了他们使用经典的全凭静脉方案为心脏病患者实施麻醉，并学习他们如何与胸科及骨科等科室合作，进行手术麻醉。我还聆听了Hirota教授的讲座并参与讨论，受益匪浅。
杨永涛(左二)与Hirota教授(左一)和手术室、ICU负责人
弘前大学坐落在日本青森，一座以盛产苹果闻名的城市。医院共有病床618张，全年诊疗近20万患者，手术量近2万。20年前，弘前大学附属医院麻醉科就创造了属于自己的独特全凭静脉麻醉配方：DFK(氟派利多、芬太尼、氯胺酮)。后来经过改进变为PFK(异丙酚、芬太尼、氯胺酮)，PRK(异丙酚、瑞芬太尼、氯胺酮)。
为使用全凭静脉麻醉，弘前大学医学部附属医院做了大量研究。从环境保护方面，他们认为挥发性麻醉药物包括笑气对臭氧层均有破坏作用。而最重要的，是全凭静脉麻醉的抗炎作用。面对手术对人体造成的应激炎症反应，全凭静脉麻醉有更好的抑制作用，氯胺酮有良好的抗炎作用。在我此次的参观中，就观摩了在体外循环冠脉搭桥手术中使用全凭静脉麻醉的案例。麻醉医师在使用氯胺酮诱导后注射丙泊酚、芬太尼和肌松药物。如果是处理危重患者，则会减少丙泊酚的用量而加大氯胺酮用量，从而避免异丙酚对循环系统的抑制。
Hirota教授的另一研究重点方向在于肿瘤的预后。手术是目前大部分恶性肿瘤患者的首选治疗方案，但手术可释放一些肿瘤细胞进入淋巴和血液系统，引起术后复发和转移，这是导致患者死亡的主要原因。2016年的一篇回顾性分析指出，比较了3000多名患者术后长达5年的生存率，接受静脉麻醉相对接受吸入麻醉患者有更好的生存率。综合了大量研究以及结论，Hirota教授认为全凭静脉麻醉中所使用的的氯胺酮、丙泊酚具有抗炎和抗癌作用。相反，挥发性麻醉剂有促炎、促癌转移、免疫抑制作用。因此弘前大学医学部附属医院坚持数十年使用全凭静脉麻醉。
但全凭静脉麻醉也有一些缺点，我们也和专家进行了讨论。首先是全凭静脉麻醉相比于吸入麻醉，有更高的术中知晓发生率。面对这个问题， Hirota教授指出，目前手术中经常用BIS监测麻醉深度，全凭静脉麻醉中氯胺酮的常规使用，几乎没有病人发生术中知晓。另一个问题是，氯胺酮具有内在交感兴奋作用，对于患严重性心肌缺血缺氧的病人，使用氯胺酮是否会加重患者心脏氧耗?Hirota教授给出的答案是：合理使用丙泊酚可以充分抑制氯胺酮造成的兴奋作用，减少心肌氧耗。如果病人比较危重，则应相应减少丙泊酚的使用，加大氯胺酮用量。
此次我有幸参观日本弘前大学医学部附属医院的麻醉科和手术室，聆听Hirota教授的报告并与之进行充分的讨论，深感不虚此行。全凭静脉麻醉技术在日本弘前大学医学部附属医院的应用可谓炉火纯青，其中关于丙泊酚和氯胺酮的保护作用也有很深入的研究和理论支持，国内的麻醉同行不妨学习借鉴。
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