特色医疗
太不容易了！这才是最真实的急诊科故事
在清华大学第一附属医院急诊科，时时会上演各种扣人心弦的故事，这些故事里既有与死神赛跑的惊心动魄，也有在危急中被放大的人情冷暖。
这次要记录的病例老韩，是位六十多岁的北京大叔。
那天是周五，我和军哥（急诊科医师李旭军）一起值抢救室的白班。我们那个班风平浪静，让人有些不适应。可是到了晚上7点多，由远及近传来120急救车的警报声……
我们快步走出急诊科大门，只见120急救医生急忙抬进患者，并对我们说“是喘憋的患者！”等看到患者时，我们发现他已经意识不清、呼之不应了。按照心肺复苏的启动流程，判断患者意识后，第二步立即判断呼吸和脉搏。这时赶来的急诊三线婧姐（急诊科副主任医师史婧）已经迅速判断完第二步开始进行胸外按压，并指挥我们赶紧把患者转运进抢救室，立即准备气管插管。我不禁在心中默默感叹，我还在判断患者是濒死样呼吸或叹气样呼吸时，高手已经在迅雷不及掩耳之时出手了，快几秒也是多年修炼的功力啊！
患者被送入抢救室后，救治场面愈加紧张激烈。简易呼吸器辅助呼吸，气管插管的设备已经准备就绪；迅速连接心电监护，暂停胸外按压，判断心跳直线，不可除颤心律，继续人工胸外按压并同时连接自动胸外按压机；可视喉镜下置入气管插管，过程顺利，深度距门齿24cm，固定气囊和牙垫，简易呼吸器连接气管插管处，继续送气保证氧合和通气。另一边开启呼吸机完成参数设置，包括机控模式、容量控制、初始氧浓度100%、潮气量（按理想体重6～8ml/kg）、呼气末正压（PEEP）。此时护士在患者外周循环极差的条件下，建立了一条输液通路，并快速完成血气、心肌酶的检测。胸外按压10分钟后，再一次判断患者心律时，监护仪上不再是直线一条，我们欣喜地看到了患者自主心律恢复的波形！这一刻，所有抢救人员悬着的心都放下了一些。
之后，我们几个医生做好分工，军哥继续守在患者身旁指挥余下抢救，并且已经跟夜班接班医生阿坤（急诊科医师王坤）做着详细交接。为患者提供进一步高级生命支持，建立深静脉通路，补液同时，应用血管活性药物维持循环稳定。根据患者血气指标精细调整呼吸机参数，并且为了更好地让患者配合，给其充分镇静镇痛。完成导尿严格记录每小时的出入量；给患者冰毯，冰帽亚低温治疗，心肺复苏后24小时将患者体温控制在32～36℃，做好脑保护，降低昏迷患者死亡率。婧姐推来B超机，床旁给患者完成了超声FAST检查，排除急性创伤出血，肝周、脾周、心包、盆腔均正常。但是，婧姐在剑突下发现患者下腔静脉充盈、双侧胸腔也有积液，心脏有节段性室壁运动异常、心脏的整体收缩功能也下降。结合患者复苏后的心电图提示心脏下壁缺血，心衰重要指标Bnp明显升高，心肌酶轻度升高，考虑是急性冠脉综合征和急性心衰这类心源性因素，导致的突发事件。于是，她又请了心脏中心心内科医生王一可、贺威会诊，同意我们的判断。此时，看着仍然没有完全脱离危险的患者，我们一定要为其争取后续冠脉检查治疗的机会，有心脏中心强大的后盾支持，也是我们继续努力的动力。
我在患者自主心律刚一恢复后，就马上出去和家属了解情况，并且交待抢救过程，当然仍然要告诉家属，患者随时也可能出现呼吸心跳停止，交待病危总是残忍和痛苦的。老韩的老婆和儿子告诉我，老韩有糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全很多年了，医生也建议透析治疗。但对于一名患者来说，决定开始长期规律透析治疗，终究是艰难的。前不久，老韩终于下定决心并且完成了动静脉瘘手术，在等待透析过程的今天，趁着天气好，他带着一家人早早的就出门钓鱼了，后来太阳出来天气热了，老韩体力不支，10点就收拾东西回家，到家后老韩很快回自己屋休息，家里人也没太注意，等下午5点多叫他起床时，发现老韩不对劲，叫不醒、呼吸也不好……于是出现了故事开始，急救车呼啸而来的那一幕。
了解完这些后，我一方面庆幸老韩来医院还算及时，一方面又有点难过。因为老韩年纪与我父亲同龄，正应该享受生活的美好，如果一口气没上来，天人两隔的悲剧就成了现实，他手腕上的动静脉瘘，可能一次都用不上了。
我们将信息汇总给阿坤后，身经百战的他接受困难挑战，一点不虚，他捏着皮球（简易呼吸器）带着患者完善了全身CT，一方面排除了颅脑突发疾病的可能，另一方面更加证实了心衰、肺水肿、胸腔积液的诊断。到了晚上，老韩气道里不断喷涌出粉红色泡沫痰（如教科书般经典的肺水肿症状），已经限制入液量，并加强利尿治疗，但老韩的肾脏功能差，不足以帮他渡过难关，如果今晚不紧急做床旁血滤，前面的那些努力都可能付诸东流。阿坤向家属交代后，家属没有半点犹豫，表示无条件配合和支持我们的工作。很快，患者三腔置管完成，血滤机也安装完成，机器转了起来，老韩的循环容量管理也变得更加从容。
经历一个晚上惊心动魄的抢救，老韩度过了生死考验，在后续几天的治疗中，他的生命体征、化验指标逐渐向好的方向改变。但我们还是担心，他是否能真正清醒并脱机拔管，这就好像一架飞机刚经历了严重颠簸损害，又要在风险极高的地方着陆，何其艰难。而老韩的求生欲望再一次让我们感动，就在抢救后的第5天，镇静药逐渐减量，在一次吸痰过程，他被刺激醒了，甚至能明白一点点我们的话，知道我们在救他。我们非常惊喜，老韩挺住了！在随后的几天里，老韩慢慢恢复，状态也好起来。于是我们迎来了关键时刻，一切准备就绪（无创呼吸机、地塞米松、负压吸引、雾化药物和设备），老韩也一切准备就绪（神志清楚、自主呼吸可、氧合通气指标可、血压正常，没有应用血管活性药物、呛咳反射好，没有发烧痰多等感染症状），顺利进行自主呼吸试验和漏气试验后，铸铸医生（急诊科医师刘铸）和大徐医生（急诊科医师徐海军）为老韩成功拔除了气管插管。这一刻才正式宣告，抢救老韩成功！所有的努力都是值得的，我们这个团队能扛！
再后来，老韩转入心脏监护病房继续接受治疗。一天我在住院楼外面看到了他的爱人，她正兴奋地向旁边家属谈着老韩经历的生死抢救，当我经过她身旁时，没想到被她认出后紧紧拉住，并把我“骄傲”地介绍给患者家属。那一刻，说实话有些开心也很惭愧，功劳属于急诊团队和心内科团队，同时也离不开家属的支持，还有老韩的顽强和求生欲，又争取到一次新生。
急诊科将这次生命接力棒顺利交接给心内科，待老韩平稳好转后，心内科再把接力棒交接给肾内科。医者救死扶伤，并不需要伟大的口号，我们希望老韩再一次享受钓鱼，开始规律血透时，能知道新生活的来之不易。
我想最后结尾时用一句话勉励我们辛苦奋斗在一线的同行们——
医生为什么不断实践？
因为必须用他的确定，
尽量对冲医学的不确定。
虽然急诊医护人员不是创造神话的人，但一定会付出全部的努力守护生命！
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