1、出生医学证明管理制度
2、关于死亡医学证明书管理的规定
3、关于开具医学证明文书的管理规定
4、入院及出院工作制度
5、陪护制度
6、医患沟通制度
7、关于知情同意告知制度
8、关于知情同意工作的补充规定
9、维护病人权益的措施
10、对病人实施行动限制（约束）的管理制度
11、门诊工作制度
12、门诊退药管理规定
13、首诊负责制度
14、转科转院制度
15、病房管理工作制度
16、建立连贯性医疗服务的管理制度
17、差错事故防范措施
18、医疗争议登记及汇报制度
19、医学影像资料管理制度
20、死亡病例尸检管理规定
21 关于救护车的使用规定
22、传染病疫情报告管理制度
23、关于职业病或疑似职业病报告制度的规定
24、医院感染管理制度
25、医疗废物管理规定
26、医疗废物管理细则
27、医师资格准入管理办法
28、分级护理制度
29、查对制度

出生医学证明管理制度
根据《中华人民共和国母婴保健法》和《关于加强新版（出生医学证明）启用管理的通知》（卫妇社发【2004】19号）文件精神，为加强《出生医学证明》的有关管理要求制定本规定。
1、《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，具有医学法律效力的证明。
2、必须使用由卫生部，公安部统一制发的新版《出生医学证明》严格发放。由产科到朝阳区妇幼保健院统一购买，产房按规定签发。
3、按照国家规定的印模式样刻制出生医学证明专用章，不得任意改动。
4、《北京市出生医学记录》《出生医学证明》由专人管理签发。根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。使用北京市卫生局批准的计算机软件备案、上报、打印。
（1）婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。
（2）性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时确认情况填写。
（3）新生婴儿父母姓名、身份证编号必须依据公安机关签发的有效身份证件填写。
（4）在出具《出生医学证明》时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。
5、《出生医学证明》实行全国统一编号管理。对同一新生婴儿《北京市出生医学记录》与《出生医学证明》上的出生编号一致。
6、《出生医学证明》交新生婴儿父母或监护人妥善保管，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。
7、严格执行《出生医学证明》收费标准。
8、本规定中的活产婴儿指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。
9、根据卫生部、公安部《关于印发<出生医学证明>管理补充规定的通知》（京卫妇字[2001]6号）文件制定补发《出生医学证明》程序相关规定：
（一）《出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得《出生医学证明》，后因各种原因丢失原《出生医学证明》者。
（二）补发程序：
（1） 新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到我院妇产科申请补发，并填写北京市《出生医学证明》申请、审核表。
（2） 妇产科对申请人提交的北京市《出生医学证明》补办申请、核审表进行核审，核审无误者给予补发《出生医学证明》，将北京市《出生医学证明》补发申请、核审表及新生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。
（3） 未报户口者补发《出生医学证明》正副页；已上户口者只补发《出生医学证明》正页。
（三）1996年1月1日以前在医疗保健机构出生的新生儿丢失《出生医学证明》并未办理出生登记的，新生儿女、母持本人身份证、户口本及复印件（A4纸）向医务处提出申请，由医务处通知妇产科医师核对病历记录无误后，出具医院诊断证明，医务处盖章存留新生儿父母身份证明等文件复印件留存病历中，新生儿父母凭医院诊断证明申报。
10、本制度由医务处解释。

关于死亡医学证明书管理的规定

一、统计室负责发放死亡医学证明书建立登记制度，并详细登记（领取科室、签领人、张数、领取时间、证明书编号等）。
二、各科死亡医学证明书应指定专人领取及保管。
三、各科重新领取死亡医学证明书时，须凭上一次死亡医学证明书第一联第二联领取。
四、住院死亡病人应在病人家属结清费用后，由住院处在死亡医学证明书背面加盖印章后，家属持死亡医学证明书第三联至第五联到医务处或急诊科加盖医疗专用章。
五、医务处负责日常住院病人死亡医学证书的盖章登记工作，如遇夜班、节假日由急诊科负责办理。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
六、医务处和急诊科不得对空白死亡证明书盖章，并对所盖章的死亡医学证明书详细审核、登记。

关于开具医学证明文书的管理规定

为规范医疗行为，遵守国家有关法律法规，对广大病人负责，特制定如下规定：
一、全院取得执业医师资格的临床医师，必须在注册范围内进行医学诊查，疾病调查，医学处置后出具医学证明文件，并按照规定填写医学文书。
二、未经亲自诊查、调查，不得签署诊断、治疗、流行病学等文件或者出生、死亡等证明文件。
三、病人因车祸、工伤等情况要求医院补开诊断证明时，必须携带单位介绍信及原始病历复印件，由原就诊科室主管大夫开具诊断证明书后，到医务处或门诊加盖医疗专用章。
四、不孕症诊断证明必须由病人携带原始病历，辅助检查等医学文书，同时由专科两位副主任医师职称以上的医师诊查后签字，方可到医务处盖医疗专用章。
五、出院诊断证明、病假条，必须要在病人办完出院手续后，交给病人。
六、疾病证明书管理办法：
1、临床医师必须本着实事求是的态度，根据患者疾病的实际情况，合理给假；
2、只限于开本科范围内病假，不得为其他科室病患开具病假条；
3、医师在病历上开出病休医嘱，并开具疾病证明书，盖章生效；
4、医师在疾病证明书上开具的病休起止日指从患者就诊之日或就诊次日开始，不得跨 日或补开；
5、急诊根据病情一般可给假1-3天，需要继续病休的，需经门诊复诊后给假；
6、伤情鉴定者一般不办理病假，凡属交通事故或经公安部门指定我院处理者，可根据病情在验伤证明上提出病休建议，但不开具疾病诊断证明。

入院及出院工作制度

一、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证到住院处办理住院手续，凡已开具住院证的病人各科医师不得以任何理由拒收，急、危、重病人白天经医务处同意、夜间经总值班同意方可先住院再补办手续。
二、急诊病人病情危、重，接诊医师做出需尽快收入院进一步处置的决定后，如病人暂不能交齐住院押金，医院为其开通入院绿色通道，白天在医务处，夜晚在总值班办理审批手续，然后去住院处办理住院手续。
三、病人住院时住院处工作人员应根据京卫医字([2003]62号)文件要求实行实名制登记，并记录其联系人姓名、与病人关系、地址、电话号码，收取规定的押金。
四、病人住院进行必要的卫生处置后，由接诊室护士送到病房，医护人员要主动、热情接待病人，并主动介绍医院规章制度及注意事项，发给病人住院需知。
五、病人出院由主治医师以上医师决定，提前一天通知住院处结帐（儿科、产科当天通知），次日由病人家属持押金收据去住院处办理出院手续，发给出院证明，去接诊室退衣物回病房，由护士清点收回住院期间所用医院物品后出院。
六、病人出院前，经治医师应告知病人出院后注意事项、随访时间并主动征求对医疗护理工作等方面意见。
七、病情不允许出院而病人及家属坚决要求出院者，医师应劝阻，当说服无效时应报告上级医师（副主任医师以上医师），对于出院后随时有生命危险者应报告医务处。以上情况应如实记录于病程记录中，由病人/家属共同签字备存，如拒绝签字，亦要将情况如实记录。
八、 病人应出院，而以种种借口不出院者应及时通知所在单位及有关部门协助处理。
九、为坚持以病人病情轻、重、缓、急为收住院原则特做如下规定：
1.不允许门诊医师让病人自己去病房找床位。
2.不允许任何人私自留空床不通知住院处。
3.有空床或已通知等床位病人，但尚未来院时，不允许以任何理由拒收急重病人。
4.任何个人不得许诺有关押金费用问题，否则出院欠款，由许诺者负责交纳。
5.当住院处发现住院病人欠费时，应及时通知患者所在科室催缴住院费。

陪 护 制 度
1、为促进患者的早日康复，使医疗护理工作有序的进行，尽可能的减少陪护。
2、陪护适应人群：
⑴各种疾病导致多脏器损害，病情严重且不在监护室监护者。
⑵病情不稳定，可能发生突然变化，发生严重并发症者。
⑶疾病诊断不清后病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
⑷各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
⑸各种介入治疗、手术后。
⑹语言沟通障碍、失明及失聪者。
⑺有自杀倾向者。
⑻年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。
3、凡患者病情需陪伴者，需经病房主管医生同意，病房护士长发给陪住证方可陪伴。停止陪伴时收回陪伴证。
4、陪伴者须遵守以下规定
⑴与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
⑵自觉遵守医院各项规章制度，不串病房，不在病房吸烟、洗澡、洗衣服，不在病房使用电器及充电，不随地吐痰，不得自带行军床、躺椅等，不吃病人饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
⑶爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
⑷陪护只限一人，有事离开患者，须通知医护人员。
5、陪护人员如违反院规、影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪住，并与有关部门联系处理。

医 患 沟 通 制 度

为了构建和谐医患关系，减少医患之间因医疗信息沟通不畅而产生矛盾和纠纷，维护医患双方的合法权益，稳步提高医疗质量，特制定以下工作制度：
1、聘请患者及医院周边医保及公费医疗单位为社会监督员及医政监督员；
2、每年分别召开医政监督员及社会监督员座谈会二次，对会上所提出的问题如实分析，及时解决。
3、门、急诊科室及各病房应设有意见本或意见箱，对收集到的意见信息每月汇总、整理一次，发现问题及时反馈。
4、认真执行各项知情同意制度，开展各种健康教育讲座，普及健康教育知识；
5、在检查、用药等诊疗方案实施前、中、后，均要用通俗易懂的语言全面、准确、详细地向患者及家属介绍病情及诊疗方案，以及可能发生的并发症。
6、出院时责任护士、医师及时征求患者意见并做好出院指导。
7、每季度召开全院住院患者代表工休座谈会，病区每月召开工休座谈会，以便了解患者对医疗、护理工作的意见，对提出的问题给予及时解决，不断提高医疗护理质量。
8、每月发放出院患者满意度调出表，每季度发放住院患者满意度调查，征求患者意见，责成相关科室对提出的意见分析讨论，提出改进措施。

关于知情同意告知制度

1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。
2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查(血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等)、特殊治疗(药物化疗、放射治疗等)等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果以及我院作为清华大学医学院附属医院，可能需要病人在住院期间配合完成教学任务等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录。
3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务处、门诊办或院总值班批准。
4、各种专项诊疗知情同意书由医务处统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务处备案。
5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务处或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
7、实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。
8、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果 ，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。
9、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
10、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。
11、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。
12、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。
13、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。
14、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。

关于知情同意工作的补充规定
为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：
1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。
2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。
3、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。
4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务处或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。
5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。

术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书

术中需改变手术方式 一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书

家属不在场又需紧急抢救患者，向医务处请示汇报

维护病人权益的措施

为了更好地维护患者在医疗过程中的合法权益，保护患者的利益。保障医疗安全，特制定本措施。
1、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。
2、遵守执业医师法，在注册的执业范围内进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明，选择合理的医疗、预防保健方案，主动向病人介绍药物治疗的目的、作用、副作用。
3、病人在医学治疗活动中，享有知情权，所以当实施治疗时，尤其在有创治疗前必须向病人/家属交待病情变化、治疗的目的，有可能发生的意外情况及应急对策。要得到患者/家属的同意并签字，同时他们有拒绝或终止治疗的权力。如果患者本人不愿意参与其医疗决策，由患者选择一位家属或代理人参与，病人填写授权委托书。
4、病人在医疗活动中，个人隐私权受到保护，因此患者有权要求医务人员为其保密，医务人员未经患者本人同意，不得公开患者隐私。
5、医疗场所应设置必要的保护设施或者隔离设施，妇科、性病科等专科门诊，在诊查病人时应在条件允许的情况下尽量实施单独诊查、交谈及交待病情，保护病人的隐私。
6、特殊情况下的医疗教学行为（实习医参观、性病病史询问及其他隐私问题）应在征得患者同意后进行。
7、参加观摩性手术，应取得患者知情同意后方可进行，同时注意保护病人身份。
8、接受需要暴露人体隐私部位检查治疗的女病人，应有女性医务人员或家属在场，或者两名以上医务人员在场，并提前征得患者及家属得同意。
9、对ICU病房及其他需要抢救病人实施救治时，一定要注意遮盖病人，使非清醒病人的人格得到尊重。
10、病案室工作人员、医务人员应该遵守《医疗机构病历管理规定》保管好运行中及终末的病历，不得泄露病人的隐私。
11、对婴儿、弱势儿童、残疾人、老年人各临床科室必须由专人陪护，进行医学检查及治疗，在突发事件发生时，首先予以援救。
12、在医疗活动中，医务人员应该尊重病人的宗教信仰、文化习俗，使病人得到温馨的服务。
13、当病人对医疗过程发生疑议时，医务人员应主动与之交流，同时告知医疗参与过程中病人的权利和医疗纠纷解决的程序。
14、对于少数民族、聋哑人等病人，在医疗活动中发生交流障碍时，医务处负责协调翻译人员协助完成医疗服务。

患者有哪些权力
一、生命权
《民法通则》第九十八条中规定：公民享有生命健康权，生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权力，生命权的基本内容是维护人体生命活动的延续，防止人为地将其终止。
二、人身权
人身权是指民事主体依法享有的，以在人格关系和身份关系上所体现的，与其自身不可分离的利益为内容的民事权利。人身权具有三种属性：1、人身权是绝对权。权利的法律效力及于任何人。社会上不特定的人都负有不得侵犯他人人身权的义务。2、人身权是专属权。只为特定的民事主体所享有。3、人身权是支配权。民事主体排除其他任何人对其自身的人格利益和身份利益的干涉、阻碍乃至于侵犯。患者作为公民，也同样享有人身权利。因此，患者在接受医疗服务时，其人身权受法律保护，其对自己的身体、组织、器官、容貌等拥有支配权。不经患者同意及家属签字，医院一般不能随意处置。
三、健康权
《民法通则》第九十八条中规定：公民享有生命健康权。一个生理、心理功能正常与社会有良好适应性的人，是一个健康的人。
四、姓名权
《民法通则》第九十九条中规定：公民享有姓名权。禁止他人干涉、盗用、假冒。在医患关系中，患者的姓名权也有被侵害的可能。医务人员盗用或假冒患者姓名为自己开药的行为用法律来衡量，就是一种侵权行为，其行为特征是盗用或假冒他人姓名。
五、肖像权
肖像权是指公民对以在自己的肖像上所体现的利益为内容的权利。《民法通则》第一百条规定：未经本人同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。在医院使用患者的肖像，或与肖像连带的躯体、四肢图像展示、播放，如果为了单纯的收集病例资料，不以肖像形式发表，应该是合法的。如果作为教科书、论文、论著插图而发表，或是拟制作成科普宣传资料而使用，应该认定其不违法。如果图像是用来作为吸引病人来源的宣传工具这就带有商业广告的性质了，是以营利为目的的，若不经患者同意，就是侵权，要负责任。
六、平等医疗权
《消法》第十条规定：消费者享有公平交易的权利。消费者在接受服务时，有权得到质量保障、价格合理、计量正确等公平交易条件。这一条款应包括三层意思：1、任何患者在接受医疗服务时，医疗保健享有权是平等的。在医院都有享有基本的、合理的诊治及护理权利，患者付费应得到与价格相对应的服务质量。2、患者享受医疗服务的价格，应该是符合国家、省、市、自治区统一标准的、合理的价格。价格合理包括：一是医院没有定价权。所有技术项目都有要按政府物价部门批准价收费。二是患者按规定支付费用后，所得到的服务的质量是否与价格相一致。3、医院在为患者提供医疗服务进程中，必须执行国家法定计量单位，所有医用计量器必须准确。
七、疾病认知权
在《消法》第八条规定：消费者享有知悉接受服务的真实情况的权利。消费者有权根据商品或者服务的不同情况，要求经营者提供服务的内容、规格、费用等情况。那么，对于医疗服务来说，疾病的认知权就应该是：患者对自身所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后，甚至费用有知悉的权利。
八、知情同意权
《消法》第十条规定：消费者在接受服务时，有权拒绝经营者的强制交易行为。病人（或无行为能力人的法定代理人、监护人）应为知情同意的主体，他们不仅要认知、了解医疗服务中的各项内容，而且在医院付诸实践之前，必须征得他们的同意。否则，就是侵犯了患者的知情同意权。《医疗机构管理条例》也规定，医疗机构在实施手术、特殊检查和特殊治疗时必须取得患者同意，并让患者家属或关系人签字，如果医疗机构和医务人员不遵守这一规定，在各种特殊检查治疗前，没有用患者所能理解的语言告诉患者所要实行的操作，其意义、必要性、不良反应、可能发生的并发症及注意事项，并取得患者同意，就是一种违法行为。
九、服务选择权
《消法》第九条规定：消费者享有自主选择商品或者服务的权利。体现在医患关系上，作为患者一方，有比较、鉴别和选择医疗机构、就诊方式、检查项目、治疗方案、药品甚至有选择医师、护士的权利。
十、名誉权
《民法通则》第一百零一条也明确规定：公民的人格尊严受法律保护。《消法》第十四条规定：消费者在接受服务时，享有其人格尊严、民族风俗习惯得以尊重的权利。在医疗服务中，医院和医务人员应做到：尊重患者的人格，忌用嘲讽、污辱性的语言，忌以患者的身体缺陷当笑料，更不能广为传播。尊重患者的民族风俗习惯，如果患者是少数民族，一定要详细询问患者的风俗习惯，有什么忌讳，并设法帮助患者安排好每一项检查、治疗及生活细节。
十一、隐私保护权
《民法通则》第一百零一条规定；公民的名誉受保护，凡以书面、口头等形式宣扬他人隐私者，被认定是侵害公民名誉权的行为，要受法律制裁。《执业医师法》第二十二条规定：医师有保护患者隐私权的义务，隐私是指病人不妨碍他人与社会利益的个人心中不愿告诉他人的秘密，包括个人身体秘密（生理特点缺陷或特殊的病例）、个人身世及历史秘密（血缘关系、婚恋史）、有关家庭生活秘密（家庭伦理关系、亲属感情状况）、财产方面的秘密（经济收入、储蓄、财产等）。患者会对医生如实诉说病情，让医生检查“隐私”部位。医生应替患者保密，一定不可泄露与扩散患者的私人信息。这方面，目前心理科的设置是比较能体现“以人为本”的原则的。
十二、监督权
《消法》第十五条规定：消费者享有对商品和服务以及保护消费者权益工作进行监督的权利。这就从法律上明确了消费者不仅有商品和服务的使用权，而且也有参与商品和服务单位生产结果的监督权。就医患关系讲，患者可以对医院的医疗、护理、管理、保障、医德医风各个方面进行监督。
十三、医疗文件查阅权
医疗工作的透明度更高，有利于患者对医疗卫生服务的监督。
十四、求偿权
《消法》规定：消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。如果医方过失造成患者身体损害，患者就可以要求赔偿。

对病人实施行动限制(约束)的管理制度
1、病人因 躁动、特殊治疗（气管插管等）而必须实行行动限制（约束）时，需遵医嘱执行。
2、对病人实施行动限制（约束）前应向病人、家属讲解有关事项，并由病人或家属在知情同意书上签字。
3、根据病情，采取适意的行动限制（约束）措施，注意采取较舒适的姿势和卧位最大限度减轻病人痛苦，随时观察行动限制（约束）期间有无损伤和意外发生。
4、护士不得随意为病人解除行动限制；以免发生不良后果，病人和家属强烈要求解除行动限制时，应充分讲解行动限制的目的取得理解，必要时请示医师。
5、当病情控制改善后，医师应及时根据病情尽早解除行动限制（约束）。
6、向病人家属告知：如果不遵照医护人员嘱咐，自行解除病人的行为限制（约束），会出现不良后果或影响治疗效果，必要时签知情同意书。

门 诊 工 作 制 度
1、门诊工作由门诊办公室主任负责，各科主任、护士长协助门诊办做好门诊日常管理工作。
2、门诊办公室负责协调各科做好有关门诊、医务、护理、预防等工作，贯彻落实各级卫生行政管理部门的文件指示精神，使门诊工作面向社会，为广大患者提供优质、高效、方便、快捷的医疗服务。
3、门诊办公室及各科室，护士长应经常深入门诊工作，督促检查门诊各项工作制度的贯彻执行情况，不断提高、改进各科门诊的医疗、护理、预防、卫生、服务、管理等工作的质量。
4、门诊工作人员在各项工作中要以病人为中心，准时开诊，热情待患，合理安排就诊流程，缩短候诊时间，坚持安排急、危重病人及高龄老人和某些特殊病人的提前就诊，保证绿色通道通畅。
5、各科门诊应各有一定经验的高年资医师、护士，对就诊患者认真检查，合理治疗，对于疑难及三次门诊不能确诊的患者，应及时请本专业及相关专业的上级医师会诊。
6、执行高级职称人员出诊请假及考核办法，主任、副主任医师应按时出门诊。
7、根据门诊患者的流量及需求，门诊办公室可会同医务处及临床、医技科室合理调配门诊医务人员。
8、门诊一般及特殊检查报告时间，符合北京市卫生局规定时限要求。
9、保证门诊会诊及转诊工作的连续性。
10、做好分诊、挂号工作，贯彻落实传染病防治法，严格执行消毒隔离制度及疫情报告制度，预防医院内感染。门诊应保持清洁、整齐、温馨、舒适的就医环境，加强对就诊患者的保健宣教。
11、各科室应做好门诊病房的统一管理，根据病床的使用情况及病员情况，合理有序的收治病人，同时做好外地及基层转诊病人的收治。
12、建立患者投诉管理流程，明确告知患者的权利与义务。
13、加强门诊的基础工作管理，保证挂号、收费、输液、综合治疗等工作正常运转。
14、各手术科室应加强对门诊手术室及手术病人的管理，建立健全知情同意制度，在规定范围内开展门诊手术，门诊手术病人必须建门诊病历。
15、门诊患者诊疗病历及处方等医疗文书执行相应规范及要求。
16、门诊各科室应做好各项紧急预案的准备工作，一旦发生及时启动，保证医疗安全，服务质量。

门诊退药管理规定
根据卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中“药品一经发出，不得退换”的规定。为进一步加强我院门诊退药管理，确保患者用药安全，特做如下规定。
1、医师告知义务：
接诊医师开药时应向患者告知所开药品的适应症、毒副反应、禁忌症及卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中“药品一经发出，不得退换”的规定以减少不必要的纠纷。
2．口服药品、生物制剂：
（1）患者已交钱而未取药，可以办理退费手续。
（2）药品一经发出后的任何原因退费，由开方医师承担全部责任，赔偿病人所有费用。
3．注射药品：发生过敏反应后可以退还患者剩余药品的费用，其他原因的退费需由开方医师承担全部责任。
4．办理退费手续时应严格执行门诊退药流程，经医师注明原因、门诊办签字、药房核对药品后方可办理退费。

首 诊 负 责 制 度
1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师必须及时对病人进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历、不得以任何理由推诿病人。
2、首诊医师诊断为非本科病患时，需请本科上级医师查看病人并同意请求其他科室会诊，执行我院会诊制度书写会诊记录。
3、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度，协调抢救，不得擅自离去、各科室分别进行相应的处理并及时记录病程。
4、首诊医师对需紧急抢救的病人须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费手续，不得因强调挂号交费等手续而延误抢救时机。
5、如患者确需专科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。
6、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
7、如病人因我院条件所限确需转院时，首诊医师应请科主任或当班最高级别医师诊断后，按我院转诊规定执行，并向家属详细交待病情、途中可能发生情况及愈合必要时签书面知情同意书以备案。

转 科 转 院 制 度
一、住院病人转科制度
1、住院病人须转他科诊断治疗时，应请有关科室医师会诊同意后转科，转出科的医师应写好转科记录，由医务人员携带病历将病人送往转入科室，病人转出的同时通知住院处。
2、转入科室接到病人后按新入院病人处理，主管医师应在24小时内写好转入记录，并及时制订治疗方案。
二、门诊转院制度
1、因限于本院技术、设备等条件的限制，确需转至其他医院诊治时，需由各专科主任提出，经医务处审定后，方可办理转院手续。
2、凡需转至中医医院或中医研究院者，应先转本院中医科，经该科主任认为确需转院者再行转院。
3、凡我院合同单位病人转院时，均应写明诊断、转院之目的、要求、转何医院和转院期限(限三个月内)，并记录在病历上。
4、医保病人、公费医疗病人转院时，需持转院证明到院医疗保险办公室审核登记并盖章后才能转出。
三、住院病人转院制度
1、住院病人需转外院者，由科主任提出，同时提供病历摘要，经医务处审定与联系，外院同意接收后，办理出院手续，再转入他院。
2、转院时应带去病情诊断及病历摘要。危重病人转院，应做好急救准备，派医务人员护送。
3、医保病人、公费医疗病人转院时，需持转院证明到院医疗保险办公室审核登记并盖章后才能转出。
4、转出病人，需使用交通工具时，视病情由家属提出，转出科负责与院办联系用车事宜及费用。

病房管理工作制度
1、各级医务人员应严格遵守医院规章制度，认真履行职业道德规范，积极参与医院管理。
2、各级医务人员应忠于职守，坚守岗位,工作时间离岗要请假并留有去向。值班人员在离岗后，若出现抢救等情况不到岗者,将按旷工处理。
3、各级医务人员要爱护医院各种医疗设备，按操作常规正确使用各种仪器、设备，并负责日常维护。
4、各级医务人员要树立“以人为本”的服务理念，热情为患者服务，戒除生硬，冷淡，推诿病人的不良风气，关心体贴病人，为病人排忧解难。
5、各级医务人员应自觉维护病区休养的良好环境，不得在病区内大声喧哗，保持安静、舒适的环境。做到着装整洁，轻声细语。
6、各级医务人员应认真执行各专业诊疗常规，操作规章，严把医疗质量关。严格执行首诊负责、交接班及查对制度，进行合理有效的检查施治，尽可能地避免纠纷及差错，严格杜绝事故发生。
7、认真执行三级查房制度，主任、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天查房2次，并将查房情况随时记录在病历中。危重、抢救病人要及时讨论，做好记录并上报医务处。
8、严格会诊制度，在接到普通会诊后48小时内完成，急会诊30 分钟到场，院外会诊由申请科室写好会诊邀请书及病历摘要，医务处负责联系。
9、重、危、抢救病人的病情应随时由主管医师及上级医师共同向病人/家属介绍，病人/家属的意见应及时记录在案。
10、应注意病人的住院费用情况，主动与住院处做好和病人家属或单位的联系协调事宜。严格执行医保政策，注意自费药品、器械的知情同意问题，杜绝乱收费现象。住院病人出院必须在办完出院手续后方可离院。
11、各医技科室应以“临床一线”为主，保证绿色通道，不得以任何借口推诿。
12、各科室应安排好夜间及节假日值班，值班人员应坚守岗位不得临时请假。
13、各病房应注意病床的使用、周转，合理安排出入院患者，遇突发紧急抢救工作各病
房应服从医务处对特殊病人的安排，以保证急需。
14、各病房应做好防火、防灾等应急准备工作，一旦发生险情应立即通知相关科室同时启动应急预案，以确保医疗安全。

建立连贯性医疗服务的管理制度
急诊与病房
1、当急诊医师认为急诊患者需要收入病房治疗时，需与病房联系，病房优先考虑急诊病人入院。当确认有病床时，告之患者/家属收入病房治疗的原因、病情、可能采取的治疗方式、医疗费用等，征得患者/家属同意后开具住院证。病情危重时需医务人员护送至病房。
2、由于突发事件（如车祸、工伤事故等），由120急救送到急诊科的病人，在病人家属或同事未在场或无医疗费来源时，急诊医师认为需要抢救生命而收入病房治疗时，报告医务处、门诊办及总值班（夜间），收入病房实施抢救。同时在急诊室采取必要的检查及抢救治疗，完善医疗文书，开具住院证。由医务人员护送至病房。
临床与医技
1、各临床科室医务人员严格执行首诊负责制，在诊疗过程中根据病情开具的各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，方便病人并减少病人的医疗负担。在做介入检查治疗时,临床医师必须陪同，确保病人检查时的医疗安全。
2、各医技科室在关键位置必须配备抢救设备，并保证随时可以正常使用。在接到急诊检查申请及标本后，尽快安排，30分钟内出具结果，生化检验60分钟内出报告。急诊患者床旁X线检查10分钟到位，30分钟出报告。特殊情况下，检验科人员在接到申请后，必须立即到抢救现场采集标本。急诊检验人员的资格必须经科主任审批，以确保急诊报告质量。危、急、重病人的检查必须由主管医师陪同检查，一旦发生意外情况随时参加抢救。
3、药剂科在保证全院药品正常供给时，必须保证各科抢救药品及时到位。
转科转院
根据我院转科转院制度特具体规范如下流程：
一、转科服务流程：
1、当确认住院病人需要转科时，应先请有关科室医师会诊并协助联系好转科床位。转科时间、转科治疗的目的、治疗方式、医疗费用需告知患者/家属征得同意,由医务人员携带病历送入转入科室，做好交班工作，同时通知住院处。
2、转重症监护病房治疗：当确认患者病情发展需转入监护病房时,应先请ICU医师会诊，联系好转入床位、转入时间，告知患者/家属目前疾病严重程度，转入ICU治疗的目的，可能采取的治疗方式、疾病的预后、医疗费用等，征得家属同意后实施。在转运中应有医务人员陪同，转出转入科室的医护人员必须认真交接班（病历、目前治疗情况等）危重者应在转运中准备相应的抢救设备，责任医师、护士必须亲自陪同。当需要从IUC转出时,原科室必须优先协助准备好床位。明确转出时间，同时告知患者/家属。转出途中，由医务人员陪同，做好交接班。
二、转院服务流程：
1、当确认患者需要转院时，由临床科室主任提出转院申请并写好病历摘要，报医务处审核批准，并负责联系需转入医院医务处，经外院同意接收后，办理出院手续。在等待期间，可按会诊医院医嘱继续对患者治疗，同时告知有关转院的目的及相关事宜。
2、危重者转院时需相关科室责任医师、护士陪同护送，并携带必要的急救设备、药品等。
3、医保病人、公费医疗病人转院时,需持转院证明到院医疗保险办公室审核、登记并盖章后才能转出。
4、转院时可请我院“120”协助转送。我院医师应告知患者/家属转院后需找的对方科室医师姓名、联系方式，病历中做好转院记录，并将病历摘要及有关医疗资料备齐交对方医院参考。
5、医务处对连贯性各类医疗服务进行协调解决。
当转院治疗中出现我院无法解决的问题时，及时与市、区卫生局医政处及市、区CDC联系，请求帮助。
对危重病人优先获得连续医疗的措施
为确保危重病人能够得到及时、有效的医疗，特制定此措施：
1、当确认患者病情需转入监护病房时，立即请ICU医师会诊，联系好转入床位、转入时间。由医务人员陪同转入ICU病房。
2、ICU病房病人的各项床边检查必须在规定时间内到场进行检查、化验，报告单应尽快出结果，使病人获得及时、有效的治疗。
3、当ICU病人需要普通会诊时，各临床科室必须由副主任医师或高年资主治医师于30分钟内到达会诊。
4、当ICU病人需要转出时，各临床科室必须优先给予考虑安排床位，明确转出时间。
5、当ICU病人需要转院时，由医务处负责联系转院科室事宜，到院办联系用车事宜。必要时请市区卫生局协调。
6、对于入住ICU的危重病人的疑难医疗问题，医务处可随时组织科室/院内专家会诊，以利于治疗。
7、ICU病房的各种医疗仪器设备必须保证在位，得到定期的维护保养，以确保病人的安全使用。

差错事故防范措施
1、坚持对全院职工进行法律、法规及加强“以病人为中心”的职业道德教育，努力改善服务态度。
2、严格执行各项规章制度，在医疗服务中，各科必须执行北京市卫生局颁发的各科诊疗常规及临床医疗护理常规。坚持首诊负责制度、三级查房制度、值班与交接班制度及查对制度等，三级查房制度、交接班制度、值班制度等。针对簿弱环节制定具体措施。
3、做好岗前教育，对新分配来院的医、药、护、技人员除每年由医院进行教育外,各科室主任必须对新进科室人员进行教育指导，包括医师、护士、药剂人员、技术人员、技工等各类人员，尤其对刚毕业、借调人员、进修人员等一定要严格要求加强指导。
4、各科室必须对每年的差错等医疗事件，认真总结讨论，引以为鉴，对科室人员进行必要的教育。
5、对病人进行有创性诊断和治疗项目时，在非紧急情况下均要有患者/直系亲属签字，未成年病人由监护人签字。
6、各科室凡开展新技术、新疗法、新手术必须向医务处汇报，经质量管理委员会讨论通过后方可开展。在开展上述工作中要把病人的安全放在首位，要充分借鉴大量医疗文献，对其临床意义、适应症、可行性、危险性及应急对策等问题有充分的评估与解决。
7、凡有医疗纠纷苗头的病例，启动院内医疗风险防范及应急预案。
8、对已经发生的医疗纠纷，各科主任必须负责接待家属，耐心听取意见，了解其看法与要求。认真做好记录，做好调查、核实工作。科室讨论，准确定性，明确当事人责任，提出具体处理意见，报告医务处并向家属解答。
9、各科室根据医院医疗事故登记及汇报制度制定本科室制度，并建立差错事故登记本。
10、此制度是原医院医疗事故登记及汇报制度基础上的补充规定。

医疗争议登记及汇报制度
1、各病房均应建立医疗争议登记本，详细准确记录发生争议的涉及人员、经过、处理情况、经验教训、改进措施等。
2、登记本由专人保管并负责登记，负责人要从工作出发，秉公对待，不得漏登、误登。
3、严重争议和事故，要记录在个人技术档案中。
4、对于发生严重争议、事故的个人或科室，根据院内有关制度进行行政处理和经济处罚，如发现隐瞒，按情节轻重给予相应处分。
5、对全年未发生严重争议和事故的科室，在年终予以院内表彰。
6、凡属事故、严重差错、医疗纠纷应由科内负责及时接待和处理，必要时医务处可派人协助解决。
7、一般差错，应及时组织讨论，通知医务处、护理部参加。分析原因，当事人做必要的情况介绍及检查，以提高认识，改进工作。
8、发生严重差错及事故应立即采取补救及处理措施，同时上报医务处及护理部，所在科室应及时组织讨论，提出处理意见及整改措施并上报医务处、护理部。

医学影像资料管理制度
医学影像资料属于病案的一部分，是重要的医学文献之一，是医疗、教学、科研的宝贵资料，为规范医学影像资料管理，特制定此制度：
一、医学影像资料使用仅限本院执业医师。实习医师、见习医师、护士借阅医学影像资料需有上级执业医师签字的借阅条。影像科工作人员借阅医学影像资料也需留有借条，备查。借阅医学影像资料的医生需按提示认真填写借条。
二、借阅时间　：门、急诊借片，当日借，当日还。病房：10：00—16：00；借阅时限为两周，如需继续使用，应办理续借手续。
三、工伤、事故等医疗鉴定需借用医学影像资料的患者，需先到医务处（住院病人）或门诊办公室（门诊病人）办理相应手续，再持本人有效证件到相关科室登记办理借阅手续。用完需及时归还。如需复制医学影像资料，按照北京市发改委医学影像资料复制费规定收取相应费用。
四、应妥善保管借阅的医学影像资料。如有丢失及损坏，一切后果由借阅者承担。
五、对于过期未还者按《医疗管理暂行办法》第15、17条相应条款办理。
六、如医务人员遗失病人的医学影像学资料，可由当日写报告的相关科室医师补发报告。对丢失报告的医务人员按《医疗管理暂行办法》第15、17条进行处罚。
七、如由于病人保管不善丢失者，需由患者本人持有效证件经门诊办公室（门诊病人）或医务处（住院病人）批准后，持门诊办、医务处通知到相关科室办理补发报告事宜。
八、本制度自公布之日起执行。

死亡病例尸检管理规定
根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十八条、第十九条规定，特制定以下规定：
1、患者死亡，家属对死因无异议，医师有告知尸检的义务。按要求填写患者临床死亡尸体解剖检验意见书，附于病历中。
2、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，主管大夫应当向家属告知，需在患者死亡后48小时内进行尸检。按要求填写患者临床死亡尸体解剖检验意见书。拒绝尸检的，由近亲属在病历上签字。拒绝尸检签字的，在家属意见一栏应记载：“患方对死因有异议，但拒绝尸检及签字”。
3、同意尸检的，应当填写尸体解剖申请书。尸解剖申请书由死者近亲属、主管院领导签字，医务处盖章。
4、同意尸检的，由医务处与患者家属共同指定按照国家有关规定取得相应资格的机构进行尸检。
5、尸检费用由提出死因异议的一方先行垫付。
6、意外伤害死亡病例应逐级上报主管行政部门。
7、所有死亡病人均应按卫生局要求填写患者临床死亡尸体解剖检验意见书。

关于救护车的使用规定
凡我院门急诊或住院病人需用我院救护车运送病人或到外院做特殊检查时，按以下规定执行。
1、门急诊病人需转运时，由门诊办与120联系派车，车费由病人支付。住院病人需要转院或到外院做特殊检查时，由医务办与120联系派车，车费计入病人住院费内。
2、周六、日、节假日、夜间由总值班安排上述派车工作。
3、转运病人或到外院做特殊检查时，必须由科室医师或护士随车出诊。
4、住院病人因医院医疗仪器、设备故障或因无此医疗设备，而急需外院检查，需120车运送的，由科主任签字同意，报医务办审批后，车费由院方负担。
5、车费由救护车司机根据公里数及等待时间按收费标准收费并出具正式发票。
6、收费标准参照北京市统一医疗服务收费标准（1999.10）。

编码 项目名称 计量单位 收费标准（元） 内容说明
W0105 救护车收费标准
W010501 救护车收费 救护车按往返全程计算车公里
W0105010001 心脏复苏抢救车 公里 3.50 随车出诊费40元
W0105010002 进口救护车 公里 2.50 随车出诊费20元
W0105010003 国产救护车 公里 2.00 随车出诊费10元
W0105010004 等候费 每小时 10.00 因病人或家属要求救护车等候，半小时内不收费，超过半小时按1小时计收
W0105010005 大会用救护车值班 每4小时 100.00 不足4小时按4小时计收
W0105010006 经批准运送病人到外省市 公里 车费、出诊费双方协商
W0105010007 同车护送两个以上病人 公里 每人收60％公里费用、随车出诊费按每人次收费

传染病疫情报告管理制度
一、传染病疫情报告管理
1、疫情报告管理组织：预防保健科、医务处。
2、疫情报告管理组织职责：
(1) 医务处：负责监督、检查疫情报告制度执行情况，视执行情况给予奖惩。
(2）预防保健科：负责每日两次去相关科室门诊、病房取传染病卡片、登记，按要求时限网络直报。对本管段发生的疫情按传染病防治法要求时限进行管理。
二、传染病疫情报告
1、责任疫情报告人：在院注册的执业医师、保健科室人员。
2、传染病报告时限：
（1）责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报。
（2）责任疫情报告人发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者时，于24小时将传染病报告卡通过网络直报。
（3）责任疫情报告人发现疑似非典型肺炎立即按非典筛查程序进行筛查，经专家明确后，立即通知医务处、门诊办、预防保健科，由预防保健科向区疾病预防控制中心报告，并同时于两小时之内填写《传染性非典型肺炎报告卡》。
3、疫情报告程序：
在院执行职务的医疗保健人员，发现甲类和乙类中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人时，做好疫情登记和填报传染病卡片。
白天：立即电话报告预防保键科，预防保键科立即报告区疾病预防控制中心，等待区疾控中心作现场调查。
夜间：立即电话报告预防保键科值班人员，预防保键科值班人员立即报告区疾病预防控制中心，等待区疾控中心作现场调查。
三、预防保键科对传染病疫情管理
1、预防保键科设专人负责每天两次到医院各相关科室门诊、病房、收取传染病卡片、检查项目填写是否准确、完整后签字、取走卡片。
2、预防保键科的疫情报告员每天取回传染病卡片后，分类登记，进行处理，按传染病报告时限要求，及时网络直报。预防保健科对本社区居民发生的传染病疫情，按“中华人民共和国传染病防治法” 规定的时限到病家进行访视，指导防治措施、消毒隔离办法，防止传染病的续发、爆发。
四、预防保健科电话： 64372544 64308120

关于职业病或疑似职业病报告制度的规定
根据《中华人民共和国职业病防治法》及《北京市职业病报告管理办法》：医疗卫生机构和用人单位发现职业病病人或疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。我院规定职业病或疑似职业病报告制度如下：
一、门、急诊科室应建立急性职业中毒登记专用本。登记项目包括：患者姓名、性别、
年龄、单位、工种、工龄、地址、电话、发病日期、就诊日期、职业危害因素、诊断、转归等。
二、门、急诊科室接诊有明确职业中毒史的病人，应及时与劳动卫生职业病研究所联系
（电话8203），夜间请急会诊与总值班联系。
三、认真填写门、急诊登记项目，统一使用《北京市职业病报告卡》及时填报急性职业
中毒（疑似急性职业中毒）病例，由劳研所审批。
四、在做出职业病或疑似职业病诊断后24小时内上网报告，由劳研所报，并在网上直报后，10个工作日内，将职业病报告卡报寄区疾病预防控制中心存档0；职业病报告名单，以卫生部、劳动和社会保障部公布的“职业病目录”为准，涉及人员的报告范围以《北京市职业病报告管理办法》相关规定为准。
五、我院作为最初接诊急性职业病或疑似急性职业病的医疗机构时，应当在30分钟内向病人工作单位所在地的区（县）疾病预防控制中心电话报告。
六、发生职业病危害事故时，依照国家和北京市突发公共卫生事件报告的有关规定，立即向所在地区级卫生行政部门和有关部门报告。
职业病危害事故分三类：
（一）一般事故：发生急性职业病10人以下的；
（二）重大事故：发生急性职业病10人以上50人以下或者死亡5人以下的，或者发生职业性炭疽5人以下的；
（三）特大事故：发生急性职业病50人以上或者死亡5人以上，或者发生职业性炭疽5人以上的。

医院感染管理制度
一、医院感染病例报告：全院医院感染漏报率必须低于15％：发现医院感染及时报告，防止医院感染爆发流行。诊断医院感染以《医院感染诊断标准》为依据，及时填写“医院感染病例报表”，交本科监测护士汇总；在诊断有争议时，可由各临床科室与院感专职人员讨论鉴定。
二、提高微生物送检率：抗生素应用者细菌送检率>60％：对疑为细菌性感染的病例，应尽可能在应用抗生素前按照操作规程采集标本(血、尿、痰、脓、咽拭子)，进行细菌培养和体外药敏试验，根据结果尽量选用窄谱且敏感的抗生素或调整经验用药。快速细菌学检查(涂片)可作为紧急情况下经验选择抗生素的参考。
三、合理使用抗生素：全院抗生素使用率<50％(卫生部最低要求)，抗生素预防用药率<30％，抗生素不合理应用率<30％：(1)遵守适应症、预防用药、联合用药原则：(2)按药典规定执行正确的剂量、给药方式及间隔时间、配伍、疗程；(3)经验用药参照细菌谱、耐药性；(4)避免毒副作用、耐药菌株形成。(5)注意根据患者生理特点(新生儿、老人、孕、妇等)，病理情况(肝肾功能)调整用药，必要时行血药浓度监测；（7）病毒性疾病和发热原因不明性疾病，不宜常规使用抗生素：禁止将β—内酰胺类、氨基糖甙类抗生素外用。
四、严格落实医院感染的病历要求：疑似或确诊医院感染发生时病程记录中必须要有记录、分析；抗生素使用病程要有记录、分析；首页院内感染栏无漏报、错报。
五、遵守国家及医院对消毒药械、一次性医疗卫生用品的管理制度：消毒药械、一次性医疗卫生用品的购进必须经院感办审核(相关资质必须在医院感染控制办公室备案)，物资供应中心统一采购入库查验、保管，临床科室方可领用。任何科室、医生不得私自购进、使用。临床科室在使用前严格检查产品外包装，不得有破损，不使用包装不合格产品及过期物品。一次性使用医疗卫生用品的小包装一旦打开应立即使用，打开未及时使用的也应视为污染，不能再使用。所有一次性使用医疗卫生用品均不能重复使用。使用后的一次性医疗卫生用品经毁形及无害化处理后分类，由专人收回。在医用废物暂存处暂存，由卫生局指定厂家回收。
六、严格执行高危医疗器械清洗制度：未界定—次性使用的医疗器械如：各种导管、手术器械、气管镜、麻醉呼吸管、雾化吸入器管、软(硬)窥镜等，使用时接触病人的血液、体液、粘膜等，均为高度危险医疗器械，必须遵照去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。步骤：使用后的医疗器械先用水冲洗，再用配制好的快速多酶溶液浸泡，然后用清水再次冲洗干净。经以上处理后的物品再按要求进行消毒或灭菌。
七、严格执行内窥镜消毒灭菌制度：根据内窥镜在人体使用部位不同，分别采用消毒和灭菌方法。凡进入人体无菌组织、器官或外科切口进入人体腔室的内窥镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，用前应达到灭菌水平。凡进入人体自然通道与器官粘膜接触的内窥镜及其附件，如喉镜、气管(支气管)镜、胃镜、肠(直肠、乙状结肠)镜等，用前应达到消毒水平。做内窥镜检查前病人必须进行体检。普通病人按常规进行消毒或灭菌处理内窥镜。凡结核、肝炎、艾滋病及病原菌携带者、急诊病人应使用专用内窥镜，使用后放在专用清洗设施(如清洗桶)及专用浸泡消毒设施中进行彻底清洗消毒或灭菌处理。每个病人使用前后均应对内窥镜及其附件进行严格清洗、消毒或灭菌。没有条件配备专用内窥镜的，应将结核、肝炎、艾滋病及病原菌携带者放在最后进行检查。使用后的内窥镜，应进行单独的初消毒和彻底清洗，再按灭菌要求用2％戊二醛浸泡10h后，多次反复冲洗后再用于其他病人。消毒液重新更换。操作人员应做好自我保护，带帽子、口罩及手套，穿专用工作服。
八、着装及防护：医生工作时应穿工作服，接触病人时应戴口罩、帽子，进行操作时应戴手套，进入隔离单位应穿隔离衣，换专用拖鞋或穿鞋套，接触病人前后认真洗手或手消毒。
九、病员隔离：患传染病不能转院或特殊病原菌感染患者应与其他患者分开，尽可能单间隔离，有明确隔离标志：被病人排泄物、血液、分泌物及呕吐物污染时应即刻消毒。使用后的听诊器等诊疗物品使用75％酒精消毒或隔离病人应专用；应限制陪住及探视。
十、掌握消毒灭菌基本知识：无菌用品必须一人一用—灭菌。消毒物品一人一用一消毒。使用前检查无菌医疗用品包装有无破损，是否在有效期内。治疗、换药等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行：特殊感染伤口(炭疽、气性坏疽、破伤风、多重耐药菌感染)应床旁隔离，处置后严格进行终末消毒。处置物品尽可能采用—次性用品，重复使用的应进行“双消毒”。
十一、掌握医疗废弃物的分类及无害化处理、分类
黑色塑料袋——一般废物，黄色塑料袋——医用固体废弃物，坚固容器——锐利物品，每日由专人送到指定地点，医院统一清运焚烧。
十二、熟悉常用化学消毒灭菌剂的使用浓度及方法
(一)含氯消毒剂：我院现有含氯制剂：万福金安、84消毒液。所有含氯消毒剂使用按有效氯浓度计算，浸泡消毒：1000mg/L，30min，物体表面擦拭：500 mg／L，手消毒：250 mg／L。传染病或被体液、血液直接污染的物品，以上浓度均加倍。
(二)酒精：浓度75％，皮肤消毒或医疗器械擦拭、浸泡。
(三)碘制剂： 0．5％碘伏 2．5％碘酊 0．2％安尔碘，擦拭法：皮肤粘膜消毒
(四)过氧乙酸：空气消毒：0．5％，喷雾，用量为20—30ml／m3，作用30分钟；熏蒸：浓度按污染程度lg—3g／m3，密闭熏蒸2小时。熏蒸方法相同浓度可用于物品消毒。
(五)甲醛：熏蒸 常用浓度40—80ml／M3，消毒3h，灭菌大于12h。
(六)戊二醛 使用浓度2％，消毒：浸泡时间30min，灭菌：浸泡时间≥10h。

医疗废物管理规定
根据2003年6月27日国务院颁发的《医疗废物管理条例》，加强我院医疗废物的安全管理，防止传染病传播，保护环境，保障人民健康，特制定本规定。
一、全院职工均应认真学习《医疗废物管理条例》的规定，充分认识加强医疗废物管理的重要性，将本科室的医疗废物管理工作落到实处。
二、严格医院废物的分类。医院废物分为没有危害的普通垃圾及具有直接或间接感染性、毒性及其他危害性的废物。
三、医院废物严格分类后，应分别放置于不同颜色的垃圾袋。黑色为生活垃圾；黄色为医疗垃圾；红色为放射性垃圾。锐器物应放置于专用容器内。
四、严禁将未经密封包装的医疗废物堆放医疗废物存放场所。严禁将医疗废物混入生活垃圾。
五、严禁任何个人转让、买卖医疗废物。
六、总务办指定专人负责对医疗废物进行分类管理，登记。登记的内容包括种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向、经办人。登记资料保存三年。
七、总务办公室负责和卫生部门指定的医疗废物集中处理定点单位签定协议，确保医疗废物及时处置。负责生活垃圾、医疗废物的收集、转运、暂时贮存。贮存地应有防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施。
八、违反上诉规定的，视情节对相关科室、责任人给予处罚。
九、医院感染控制管理办公室负责全院医疗废物处理的管理和监督。

医疗废物管理细则
为了落实《医疗废物管理条例》防止固体废物污染环境，保障人民健康，特此制定我院医疗废物管理细则：
1、严格按照医疗废物分类目录执行，做好医疗废物分类工作。
2、医疗废物放置黄色垃圾袋，损伤性废物放入专用利器盒中。
3、盛装的医疗废物达到包装的3/4时，应将包装物的封口紧实、严密。
4、医疗废物出科前应做到医疗废物包装袋或容器无裂口、无破损、无渗漏。如发现医疗废物包装袋或容器的外表被感染性废物污染时，应当再增加一层包装。
5、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并注明科室名称、日期、类别及需要的特别说明等。
6、传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，按照感染性废物处理，必须使用双层包装，并及时密封，不得泄露。
7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应就地进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
8、废弃的固体放射性废物用红色塑料袋包装，放置在铅箱内。
9、存放于固定处。短半衰期的放射性废物，应放置10个半衰期之后，经监测允许后按一般医疗废物处理。长半衰期的放射性废物，应全部封存，定期返回供货单位。
10、医疗废物严禁混入生活垃圾。
11、医疗废物放置在科室的 固定位置，由总务办公室指定专人收集，禁止其他任何人员收集医疗废物，并建立医疗废物登记制度，登记内容：医疗废物种类、数量，并落实到人，实行交接人双签字，登记本保存3年。
严禁将医疗废物自行放置于医疗废物存贮场。如有特殊情况与卫生大队联系（电话：8419）。
12、运送医疗废物人员在运送医疗废物前，应当检查包装袋或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物存贮场。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒并纪录。
13、奖惩办法：
1）、全年历次检查中均合格的科室，奖励800元。
2）、全年检查中发现一次不合格的科室，上报主管院长，并扣罚科室奖金200元。
3）、全年检查中发现二次不合格的科室，给予院内通报批评，并扣罚科室奖金500元。
4）、全年检查中发现三次不合格的科室，取消科室评优资格。扣罚科室当月奖金800元，并扣罚科室负责人当月职务津贴。
5）、上级单位来院检查时，发现问题并给医院造成不良影响的科室或个人，经医院感染管理委员会讨论酌情加重处罚。

医师资格准入管理办法
为了贯彻实施《中华人民共和国执业医师法》，规范我院医师队伍建设，提高医师的职业道德和业务素质，维护执业医师及患者双方的合法权益，制定本管理办法。
一、在我院从事医师执业活动，必须依法取得“医师资格证书”及“医师执业证书”。并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的执业活动，否则不得从事相应医疗活动。
二、取得执业医师资格与注册
1、1998年6月26日之前，按照国家的规定，已取得医师以上医学专业技术职务任职资格的人员，其执业医师资格认定与注册工作已于2002年底完成。
2、1998年6月26日以后参加工作的医学专业技术人员，须参加全国医师资格考试，成绩合格者，获得执业医师资格认定。
3、获得执业医师资格认定后，可申请医师执业注册，到医务处填写医师执业注册申请表，由医务处统一办理。
4、获得执业医师资格后二年内未注册以及中止医师执业活动二年以上者，申请重新执业，应按规定参加培训，持考试合格证明办理重新注册手续。
三、变更注册
1、在我院工作，需要变更执业类别、执业范围的，应按规定到准予注册的机关办理变更注册手续。
2、已取得医师执业证书，由外院调入我院工作或考取统招研究生毕业分配至我院工作的医师，应在办理正式人事调入手续的同时办理包括变更执业地点的医师注册手续。
3、军队医师转业、复员至我院继续从事医疗工作的，应按规定办理换领地方医师资格证书及重新注册等相关变更手续。
四、在读研究生（硕、博士）原已取得医师资格证书者，应持医师资格证书或原单位出据的具有医师资格证书的证明到医务处登记备案。未取得医师资格证书者，应由指导导师考核其临床工作能力后，向医务处提出书面申请，备案，经审核同意，可在上级医师指导下完成临床医疗工作。
五、各科室不得自行聘任合同制医师从事临床医疗工作。
六、相关文件依据
1、《中华人民共和国执业医师法》
2、具有医学专业技术职务任职资格人员认定及执业注册办法（卫生部卫医发[1999]第319号）
3、医师执业注册暂行办法（卫生部5号令）
4、关于做好军队转业、复员或退休移交地方人民政府安置的医师换领地方《医师资格证书》工作有关问题的通知（卫医发[2003]130号）
5、关于印发“重新申请医师执业注册人员再培训工作实施方案”的通知（京医协字[2004]04号）。

分 级 护 理 制 度
特级护理
1．密切观察患者病情及生命体征变化。
2．遵医嘱按时完成治疗和用药。
3．保持管路通畅。
4．记录24小时出入量。
5．给予患者生活护理，六洁到位：包括口腔、头发、手足、皮肤(每2—4小时翻身拍背)、会阴及床单位清洁。
6．遵守床旁交接班制度：执行护理交接班流程。
7．安全护理措施到位。
8．履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。
9．保持患者卧位舒适及功能位。
10．护理记录符合要求。
一级护理
1．定时巡视，密切观察患者病情。
2．每日测量体温、脉搏、呼吸等，每周测量体重并记录。
3．遵医嘱按时完成治疗和用药。
4．定时观察，保持管路通畅。
5．指导患者正确用药。
6．给予或帮助患者完成生活护理，六洁到位：包括口腔、头发、手足、皮肤(定时翻身)、会阴及床单位清洁。
7．患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼。
8．安全护理措施到位。
9．履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。
10．遵医嘱指导患者饮食。
11．护理记录符合要求。
二级护理
1．定时巡视，观察病情。
2．每日测量体温、脉搏、呼吸等，每周测量体重。
3．遵医嘱按时完成治疗和用药。
4．指导患者正确用药。
5．帮助或协助患者生活护理。
6．患者卧位舒适，床单位整洁。
7．安全护理措施到位。
8．履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。
9．针对疾病协助功能锻炼。
10．遵医嘱指导患者饮食。
11．护理记录符合要求。
三级护理
1．定时巡视，观察病情。
2．每日测量体温、脉搏、呼吸等，每周测量体重。
3．遵医嘱按时完成治疗和用药。
4．指导患者正确用药。
5．指导患者生活护理，保持床单位整洁。
6．安全护理宣教到位。
7．履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。
8．针对疾病指导功能锻炼。
9．遵医嘱指导患者饮食。
10．护理记录符合要求。

查 对 制 度
一、医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2、连班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对（医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单）二次。及时整理医嘱，整理医嘱后需经另一人查对，确认无误方可执行。
3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。
4、临时医嘱要记录执行时间并双签字、签全名。
5、凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在护理记录单注明。
6、医嘱核对要登记，每班进行医嘱核对，盖核对章并签字，白班用蓝笔填写，夜班用红笔填写，字迹工整，签名清楚。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：备药前查、备药中查、备药后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、注射时须携带注射卡、发药卡，如病人提出疑问应及时核对，确认无误，向病人解释清楚后，方可执行。
三、输血查对制度
1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，无误后方可输入。
4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。
四、手术患者查对制度
1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查对无菌包外的消毒日期、无菌包内灭菌指示剂是否达到消毒标准以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，送前填写标本登记本并签字。