中枢神经系统药物
常见镇痛药物分类及使用
一、阿片类镇痛药：
通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体结合发挥镇痛作用。临床上常用的阿片类药物按其镇痛强度可分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片药主要为曲马多，可用于轻、中度急性疼痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等，主要用于术后中至重度疼痛治疗(附表3)，缓释制剂不宜用于爆发痛的处理。强阿片药物镇痛作用强，且无“封顶”效应，其镇痛作用和不良反应呈剂量依赖性，使用时应遵循在不产生难以忍受不良反应的前提下充分镇痛的原则，并注意加强阿片类镇痛药物不良反应的监护。阿片类药物常见的不良反应有恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静和认知功能障碍等，其中呼吸抑制是最严重的ADR，而恶心呕吐是发生率较高的ADR。
呼吸抑制：阿片类镇痛药最严重的不良反应。临床药师需评估易发生呼吸抑制的高危人群：较大剂量给药疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。当患者呼吸频率≤8次/min或SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停用阿片类药物、吸氧及强疼痛刺激;必要时建立人工气道或机械通气;静脉注射纳洛酮。
恶心呕吐：术后发生率高达20~30%，主要发生在手术后24~48h内。临床药师需评估术后恶心呕吐的危险因素：使用阿片类镇痛药、成人女性、非吸烟、既往有术后恶心呕吐史或晕动史。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体拮抗药是防治术后恶心呕吐最有效的三种一线药物。甲氧氯普胺为苯甲酰胺类药物，其常规剂量10mg并未被证明有预防术后恶心呕吐作用。
二、对乙酰氨基酚
通过抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6~10mg/kg，日剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂(如氨酚双氢可待因片、氨酚羟考酮片等)不超过1500mg/d，超剂量使用引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死的风险增加。
三、非甾体类抗炎药(NSAIDs)
通过抑制环氧合酶和前列腺素的合成产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。可通过口服或注射给药方式(附表4、5)，用于术后轻、中度疼痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。NSAIDs类药物均有封顶效应，不宜超量使用;此类药物血浆蛋白结合率高，不推荐两种联用;一种效果不佳时，可考虑更换为另一种。
NSAIDs的主要不良反应包括胃肠道、心血管、血小板功能异常和肾损伤等。
四、曲马多
为中枢镇痛药，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、与阿片受体结合发挥作用。曲马多用于术后镇痛，与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用有协同效应。临床药师需关注患者用药后可能出现恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、口干、出汗等不良反应，尤其是老年患者，应做好防跌倒措施。该药在镇痛剂量下有防治术后寒战的作用，更适用于术后寒战的疼痛患者。曲马多主要通过CYP2D6肝药酶代谢，不同人种的CYP2D6活性不同，可通过该基因型检测，优化给药剂量，使之镇痛效果最佳的同时，不良反应最小。
五、局部麻醉药
用于术后镇痛主要通过椎管内用药、外周神经组织以及局部浸润等。常用于术后镇痛的局部麻醉药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。布比卡因作用时间长、价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因对运动神经阻滞作用相对较弱，“动感分离”现象较布比卡因更明显，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。
六、其他镇痛药
加巴喷丁、普瑞巴林为钙通道调节剂，通过调节电压门控通道的α2δ 亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放发挥镇痛作用。作为多模式镇痛的一部分，可降低术后阿片类药物的用量和疼痛评分。其常见的不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡，临床药师需告知患者及陪护人员做好防跌倒措施。
氯胺酮是NMDA受体拮抗剂，术前静脉注射对手术后镇痛和预防中枢、外周敏化形成有重要作用，同时可减少阿片类药物用量。需注意该药易引起幻觉、梦魇、梦游等不良反应，有精神疾病史者慎用。
右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛、抗炎、抗交感、抗焦虑和器官保护等作用。与其他镇静、镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，能显著减少其他镇静、镇痛药物的用量。该药最常见不良反应为高血压、低血压、心动过缓及口干。对于心动过缓或心脏传导阻滞患者应慎用或禁用。老年或病态肥胖患者应酌情减量或不予背景输注。
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