治疗糖尿病药物
磺脲类降糖药临床应用专家共识
磺脲类药物目前仍是临床上治疗2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)应用最为广泛的口服药物之一，具有相当重要的临床地位。长期的临床应用和大量的循证医学证据表明，磺脲类药物不仅降糖作用强，还可减少或延缓T2DM慢性并发症的发生，特别是微血管并发症。
1、临床地位和使用时机
2013版《中国2型糖尿病防治指南》推荐磺脲类药物为重要的一线备选和二线降糖药物，可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗，或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药之一。
磺脲类药物可引起患者体重增加，但超重或肥胖并不是治疗的禁忌。不同磺脲类药物单药治疗对患者体重的影响存在差异，改良剂型对患者体重的影响较小。
2、临床疗效
磺脲类药物单药治疗可使糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c) 降低1%~2%，降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，且患者基线HbA1c越高，HbA1c降幅越大。磺脲类药物可以与多种其他降糖药物联合应用，但不宜和列奈类药物(瑞格列奈、那格列奈等)联合使用。长期使用磺脲类药物治疗的患者，应严密监测有无低血糖和体重增加。
早期的磺脲类药物以甲苯磺丁脲和氯磺丙脲为代表，由于甲苯磺丁脲增加T2DM患者心血管事
件的发生风险，氯磺丙脲作用时间过长易导致低血糖等原因，临床上已基本淘汰。
新一代磺脲类药物具有降糖作用强，不良反应少等优势，包括格列美脲(商品名：亚莫利)、格列齐特(商品名：达美康)、格列吡嗪(商品名：迪沙)、格列喹酮(商品名：糖适平)等。格列本脲(别名：优降糖)易导致低血糖因而临床较少使用。
格列喹酮、格列吡嗪普通剂型属于短效制剂，作用时间较短;格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特、格列齐特缓释片为中、长效制剂，作用时间较长。短效药物需要每日3次给药，中、长效药物每日给药1~2次即可。以餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂，以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均升高者，宜选择中、长效制剂。
服用磺脲类药物时宜从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量，一般每1~2周调整一次。任何一种磺脲类药物的每日用量不应超过其最大剂量。
3、与其他药物联合使用
磺脲类药物与二甲双胍联合治疗可同时改善胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，其疗效和安全效果已得到长期临床验证，是推荐的联合治疗方案之一。
磺脲类药物与α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖)联合使用，二者机制互补，可更好地控制T2DM患者的空腹血糖和餐后血糖。
磺脲类药物单药治疗血糖控制不佳时，联合噻唑烷二酮类药物(罗格列酮、吡格列酮)治疗可以进一步改善血糖，减轻胰岛素抵抗。
二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4,DPP-4)抑制剂通过降低DPP-4酶的催化特性，抑制胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)降解，提高GLP-1在血液中的浓度，刺激胰岛素和抑制胰高血糖素分泌，从而达到控制血糖的目的。磺脲类药物单药治疗血糖控制不佳时，联合DPP-4抑制剂(西格列汀、维格列汀、沙格列汀等)可更好地控制血糖。
一般情况下，不常规推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗T2DM;但胰岛细胞尚有部分分泌功能的T2DM患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗，但需要特别注意饮食和运动量，以及体重增加和低血糖。
4、特殊人群用药
目前所有磺脲类药物说明书均将重度肝功能不全列为禁忌症。丙氨酸氨基转移酶(alanine transamianse, ALT)>3倍正常值上限可作为肝损伤的敏感而特异的指标。若ALT>8~10倍正常值上限或者ALT>3倍正常值上限且血清胆红素(total bilirubin, TBIL)>2倍正常值上限则是预测重度肝损伤的特异指标，表明肝实质细胞受到损害，此时应禁用磺脲类药物。在临床使用中，伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失代偿肝硬化患者应禁用该类药物以防发生低血糖。
格列本脲本身及其代谢产物均具有降糖活性，肾功能不全的T2DM患者使用格列本脲容易发生严重的低血糖事件。格列喹酮的代谢产物只有5%经肾脏排泄，受肾功能的影响很小，可用于轻、中度肾功能不全的患者。有研究发现格列齐特缓释片具有肾脏保护作用，可降低患者蛋白尿和肾脏事件风险。
老年患者如需联合磺脲类药物治疗，宜选择降糖作用温和、作用时间短、低血糖风险小的药物，避免使用格列本脲。
在我国，磺脲类药物禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年T2DM以及T1DM患者。
不同磺脲类药物的作用机制及剂型存在差异，低血糖发生率也不同，其中格列本脲导致低血糖的发生风险较高。
不同磺脲类药物单药治疗对体重的影响存在差异，改良剂型对体重的影响较小。磺脲类药物与具有减重作用的药物联合使用，这一不良反应可能会被完全或部分抵消，但与GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂联用明显增加低血糖发生风险。
目前尚无直接证据表明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关。
摘自《磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)》
2017.9更新
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