编者按：白内障是晶状体浑浊导致的视觉障碍，在所有致盲因素中占比为46%，切除浑浊的晶状体并植入人工晶体是主要治疗方式。部分人群只能在全麻下接受手术，但白内障患者大多是老年人，合并心脑血管疾病较多，术前评估和术中管理便是重要的安全保障。舒适和安全之间的权衡，对麻醉医生也是一大挑战。

　　今天又是一年九月初九“重阳节”，是我国重要的的传统节日之一。2012年12月28日，我国法律确定“重阳节”为“老人节”，也让这一天增添了养老、敬老的新内涵。

　　思绪流淌，我不禁把思念最终定格在记忆中十分模糊的姥姥，想起她的白内障，还有我与白内障患者的故事。

01我的“睁眼瞎”姥姥

　　“睁眼瞎”，既指旧时代没读过书的人们，也是一些地方对成年后得眼病最终失明的人们的叫法。我的姥姥就是后者，她从50多岁就得了白内障。子女们也带着去天津的大医院看过，还经常拜托亲戚往老家邮寄药物，然而最终进展到全盲的程度。要不是有她年轻时候少得可怜的几张照片，我几乎忘记了她的相貌，只是记得她的眼睛很特别，睁得大大的，中间没有黑色的瞳孔，只有一圈乳白色的圆。人们常说“眼睛是心灵的窗户”，对白内障患者来说，心灵没有了“窗户”，那是多么受到打击和可怕的事情啊。

　　1991年，我本来健康的姥爷生了一场病，老人挺了过来，又活了15年，来到87岁高龄。姥姥却没能经受老伴儿重病这一打击，生命定格在了71岁。那时候我才七八岁，所以后来我的记忆里忘却了姥姥做的的美食和姥姥的怀抱，有的只是对姥姥的渴望，还有在梦里都不敢亲近的羞涩。可能这是我，特别是后来学医当了医生的我，亏欠姥姥和她的白内障一个交代吧。

02对眼科手术的“小忐忑”

　　我上大学选择了医学，可是从解剖课就对眼睛产生了敬畏之心。12对脑神经跟眼睛相关的竟然有6对，控制每个眼球运动的眼外肌也有6条。更神奇的是，外界的光信号通过两组透镜进入眼底，又转化为神经信号传入大脑。在对电子无极变焦和脑机接口这类概念还知之甚少的年代，视觉系统绝对是蕴含超高科技含量的存在。再后来我做了麻醉医生，发现眼科手术的麻醉也有很多学问，并不容易。

　　眼科手术往往“时间短，频率高，速度快”，一般局麻下就能做，但很多像幽闭恐惧症、帕金森等不能配合的患者只能全身麻醉。如果按照常规的气管插管全麻流程管理，往往“手术一刻钟，麻醉一小时”；采用类似无痛胃镜的静脉麻醉吧，又面临面部消毒铺盖无菌手术单，麻醉医生完全无法控制患者呼吸的难题。若麻醉浅一点，患者哪怕轻微体动眼科医生就没法手术，尤其白内障这类还要植入人工晶体的显微镜下的精细的操作，稍有不慎甚至会损伤眼球；麻醉深一点，一旦抑制呼吸甚至得掀开手术无菌单，使用面罩辅助通气，然后只能重新消毒再次手术。像我姥姥一样的老年白内障人群，往往又合并像高血压、糖尿病、冠心病之类的基础疾病，麻醉的同时往往会造成低血压等并发症，严重了甚至得抢救。患者的需求，就是医者的努力方向，而在这个领域，我想自己应该有所作为，希望通过钻研实践来解决老年白内障手术这一麻醉难题。

03实践出真知

　　通俗来讲，眼科医生需要的是全麻的深度，让患者完全不动来配合手术，然而又不愿意接受气管插管或者喉罩等复杂操作，更不愿意接受麻醉药的副作用，患者们的诉求也是如此。恰逢某科研基金会征集“舒适化医疗”的科研项目，我在研究老年白内障手术麻醉方面，便设计了一个临床试验方案，获得了基金支持。后来通过免费为80位患者提供麻醉服务，最终总结出一套适合这类手术的无插管全麻流程。

　　临床试验方案中，我们使用对老年人血压和心率影响小的镇静和镇痛药物，使用电子微量泵缓慢注射完成麻醉诱导，然后从鼻孔置入鼻咽通气道，再用鼻导管吸氧，整个手术中用微量泵维持较平时深的麻醉强度，由于是短效药物还有特异的拮抗剂，手术结束后患者便会迅速苏醒。后来大量患者按照这一套流程下来，绝大多数不会发生呼吸抑制，几乎不会迫使手术停止来辅助通气；麻醉深度又足够，可以满足眼科手术的需求。每当患者醒来后表达感谢，眼科医生也表示满意，这是让麻醉医生最开心的时刻了！

04 69岁宁叔叔的难题，我们来解

　　然而，一套流程不可能是解决所有问题的方式方法。遇到基础疾病少或者控制很好的轻症患者（麻醉分级ASA1-2级），这套方案驾轻就熟，但是遇到有严重基础病（ASA3-4级）的患者恐怕就不行了。

　　69岁的宁叔叔患有严重的白内障，双眼的视力不到0.3，无儿无女的他家中还有瘫痪在床的的老伴要照顾，急需人工晶体手术来改善生活质量，本人想接受白内障手术的意愿很强烈。但由于他存在脑梗后遗的头部震颤，手术只能在全身麻醉下进行。可是大概由于家境不好营养不良，他患有严重的风湿性心脏病，4个心脏瓣膜都有狭窄或者关闭不全的问题，其中两个都是重度，简单来说他是随时有猝死风险的危重患者。

　　按照常规全身麻醉流程，这是典型的“小手术、大麻醉”，我们首先得给他穿刺动脉和深静脉，持续监测有创血压和中心静脉压，如果麻醉和手术顺利完成，再把他送回重症监护室，然而随之大大增加的费用又使他的家庭难以承受。医生们反复与他的妻弟沟通，并在电话里和他爱人交流，最终决定尝试一下前面提到的镇静镇痛流程，万一他无法耐受麻醉或者手术，随时可将他送往重症病房。

　　手术当天，我使用减半的麻醉药量，并用长两倍的时间缓慢泵注药物诱导，宁叔叔入睡后，还是迅速出现了血压和呼吸的骤降，通过给予事先准备的对症治疗药物后好转。摸索维持剂量的过程，稍微深一点就不喘气，稍微浅一点又会醒过来，头部震颤。最终在反复调整20分钟后，使用平时1/3的剂量才达到了理想状态，又过十多分钟后手术就顺利结束了。宁叔叔苏醒后吐出了大量泡沫痰，好在没有明显的粉红色，在半小时的麻醉恢复以后，我们确认他没发生心衰，一颗颗悬着的心总算落下来。回病房又观察几小时后，他出院回家了，一周后的复查也显示视力恢复很好。

05为89岁万奶奶做麻醉评估，不容易

　　随着无插管全麻下进行的眼科手术越来越多，单纯为了舒适化而寻求麻醉的手术患者也越来做多，按照麻醉科的工作流程，患者先要到麻醉门诊进行麻醉评估。其中大多数的轻症患者都能通过评估接受“睡一觉手术就结束了”的舒适体验，但也有像宁叔叔一样的重症患者不能通过评估，因为潜在的麻醉风险明显超过了受益，89岁的万奶奶也是其中之一。

　　那天，她被家属用轮椅推到门诊找我评估，陈述既往有高血压、冠心病、瓣膜病、糖尿病的病史，尤其是一次脑梗死后遗留了轻度的偏瘫，后来每天只能有很小的活动量。我给她做了屏气试验，结果也只有10秒左右（30秒以上正常，10秒以下属于重度心肺功能不全）。我详细向她介绍了麻醉除了镇静镇痛，还会带来循环和呼吸系统的并发症，她最好能局麻下手术，但是她坚持说受不了蒙起头来做手术，“那还不得憋死了！”我耐心向她介绍术中会用鼻导管吸氧，在医院里有医生和各种先进设备，手术会很安全。后来又给她模拟手术场景，给她先用毛巾蒙住眼睛，第一次只蒙了不到一分钟。接下来的几次，通过我和家属的鼓励和安慰，帮助万奶奶练习，她就能耐受毛巾蒙眼了。一周后，万奶奶在我院局麻下顺利完成了白内障手术。

贾广知在为患者做麻醉评估中

　　研究发现，白内障在大于60岁人群发病率超过80%，成熟期白内障只有采用手术才能根治。随着国民经济的发展和生活水平的提高，白内障手术技术近年来得以推广和普及，使大多数患者都成功复明。

　　在这每逢佳节倍思亲的“重阳节”，怀念起30多年前饱受白内障之苦的姥姥，我不禁赞叹医学技术的进步，也为活在当下的老人们感到幸福，为眼科同仁们感觉到骄傲，更为自己能为白内障老人们略尽绵力而感到自豪！

　　我相信，姥姥一定也会为我高兴！