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分析前影响因素

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  在实验分析前,标本受到病人生理、病理、医源措施(药物、检查和治疗等)、收集方法、保存和送检过程等诸多因素的影响。一些分析前因素的影响远远大于实验室的测量误差,了解这些因素对于掌握正确的采样方法和合理解释结果非常重要,以免引起误诊误治。

  1 病人因素

  1.1 自身周期性变化:包括日内、季节、年度、月经等周期性变化。许多物质均有周期性变化,以激素变化最为明显,如催乳素峰值期在早5~7时,低值期在10~12时,变化幅度最大可达100%,皮质激素最大日内变化可达到200%。尿液定量分析最好采用24小时尿标本,避免某些物质分泌的日内变动。

  1.2 生活习惯:吸烟可使CEA、WBC、MCV增加,每天吸2包烟者比非吸烟者WBC高约50%。长期大量饮酒引起MCV和GGT升高。马拉松运动员跑完全程45分钟后与运动前相比,K、Na、Ca、ALP、UA、Urea、Bil、AST、Glu等均升高1倍以上,CK升高4倍以上。

  1.3 饮食:标准餐后,TG、Glu、Fe、IP等不同程度增加,且不同饮食结构的影响差别很大。虽然低脂肪简单饮食对大部分诊断用途的指标无明显影响,但我们无法控制病人的日常生活,也无法准确预知病人的代谢状况,因此最好在采血前要求病人空腹8~12小时。

  1.4 情绪:紧张后皮质激素增高,TSH和PRL也有增加。

  1.5 生物属性:新生儿红细胞及胆红素高,ALP在青春期出现高峰,Glu、CHO、Urea等随年龄增加而增加,而Ca、TP、Alb会随年龄增加而降低。除性激素差异外,男性CK、Bil、RBC、UA、Urea、Crea、CHO、ALT、AST、GGT等一般高于女性。黑人的白细胞总数及粒细胞数低于白人,CK明显高于白种人及黄种人。

  1.6 体重:肥胖者有较高的UA、CHO、LD、餐后糖,较低的IP,肥胖男性有更高水平的AST、Crea、TP、UA。

  1.7 妊娠:由于胎儿发育需要,母体会发生一系列变化:运输蛋白质增加(甲状腺素、脂蛋白升高)、血液稀释(TP、Alb降低)、体重及代谢率增加(肌酐清除率增加)、胎儿需求增加(ALP、转铁蛋白等升高)、需求增加的相对缺乏(铁及铁蛋白降低)、急性反应蛋白增加(CRP及ESR增加)等。

  2 采样及运送

  2.1 采集容器:开放容器容易溢洒、蒸发、相互污染。普通血液采集应使用真空采血管,血气分析标本采集使用血气针。常规尿液也应该用有盖容器。微生物培养标本需要无菌器具。

  2.2 容器标识:无标识或标识不清楚可造成标本错误。应在采集前或采集现场加标识,并在采集前认真核对病人。病床号有较多的不确定性,避免使用病床号标识病人。

  2.3 抗凝剂及添加剂:严格按采集程序要求使用采血管,种类、采集体积或采集顺序错误,将对结果造成影响。有液体抗凝剂的管必须采至指定刻度,以免产生稀释。紫色管中含有K2EDTA,先采紫管再采红/黄或绿管,可能引起K、Ca等项目结果的错误。另外,K2EDTA抗凝血对罕见病人可造成PLT聚集而假性降低。

  2.4 采集部位(标本类型):动脉、静脉、皮肤穿刺(手指、耳垂)血,或随机尿、24小时尿、中段尿、膀胱导尿等不同标本类型间的结果会有一定差别。动脉血葡萄糖高于静脉血,指血与动脉血葡萄糖水平更为接近。指血为局部采集,会与体内真实结果有区别,WBC数高于静脉血,PLT的分析变异偏大。另外,指血虽然采集方便,但受到影响因素较多,并且采集的标本量有限,不利于准确测量和必要时的复检。

  2.5 体位:由卧位到站位,约有8%的血浆水由血管进入组织间隙中,血细胞和大分子物质(总蛋白、脂蛋白、酶、蛋白结合离子)增加约10%。

  2.6 止血带压迫时间:静脉加压后2分钟内不会引起结果明显变化,过长时间压迫,大分子物质将增加,如10分钟加压可使TP增加20%,同时局部缺氧还可能引起乳酸的增加,细胞内钾也会转移到血浆中。

  2.7 保存:标本采集后应立即送检。血葡萄糖在室温下每小时降低约7%,钾会随着时间的延长从红细胞中释放出来,离子钙会因细胞代谢等因素而降低,胆红素会见光分解。如特殊情况暂时不能送检,应放在避光阴凉处,冰箱保存时温度不低于4℃,并在尽短时间内送实验室。血气和血氨分析标本应在30分钟内送到实验室。

  3 医源因素

  3.1 手术:术后第一天RBC下降、WBC及急性反应蛋白增加。CK明显升高,尤其是胸部和腹部手术,可升高3~10倍。某些术后(如胆囊手术)可见转氨酶升高。

  3.2 药物:由于药物种类众多,造成的影响也各不相同,且有个体差异。一般可分为体内影响和体外影响两大类,体内影响是对组织细胞产生副作用造成的影响,体外影响则是指药物对待测物测量反应过程的干扰。造影剂、增强剂等检查时使用的药品也会给某些实验项目造成影响。进行体外循环、血透等抗凝治疗时,肝素等抗凝药将直接影响凝血指标的准确性。

  3.3 输血及输液:最直接的影响是在短时间内液体量增加引起血液稀释,以及与输入成份相同项目结果的暂时性升高(如Glu、K等升高)。在此期间采样将会掩盖体内的真实状况。除非特别必要,输血或输液(含静脉营养)期间,切勿采血送检。紧急情况下可从远端取血,血透病人从动脉端取血。由于库存血含有大量柠檬酸钠抗凝剂,会造成离子钙、镁及需要二价离子激活的酶的活性明显降低。

  4 标本质量评价

  4.1 溶血:除个别溶血性贫血病人和大量输注血液的情况,标本溶血一般是由于采集不当所致。溶血后,红细胞中所含的血红蛋白和其它内容物释放到血清(血浆)中,其影响主要表现为血红蛋白会增加光度法测量的本底、与测定试剂和待测物发生作用、影响某些自动分析仪对标本的检测和鉴定,另一方面其释出的内容物直接增加待测成分的量(如K、LD等)、作用于待测成分并间接使其量发生变化(如Glu和HCO3-的降低)。

  4.2 脂血:脂血由血液中脂类增加所引起,轻度脂血对大多数实验无明显影响。重度脂血(乳糜血)将影响几乎所有物质的测量,包括干扰血细胞正确分类和计数、影响用光度法测量的常规化学项目、干扰基于抗原抗体反应的免疫项目。另外,由于乳糜颗粒本身的“油性”,极易粘附在测量部件的表面,污损仪器,造成后续测量结果错误,清理和维修的代价相当高。个别乳糜血是因遗传性高脂血症所造成,但大部分是因为未进行饮食控制、肠内高营养或静脉营养等所引起。对于此类病人应进行适当控制后再采样,否则难以得到准确结果。

  4.3 高胆:胆红素明显升高造成高胆,血清呈深黄色,干扰许多实验的正确检测。胆红素的干扰主要体现在本身颜色对一些测量过程造成的本底影响和其对测量反应的化学干扰两个方面。一般来说,高胆影响的范围和程度低于乳糜血和溶血,通常实验室不会拒绝高胆标本,但需要临床医生在评价结果时加以注意。

  4.4 血尿、乳糜尿、高胆尿:与对血液检测的影响相近。

  4.5 污染:采集不当或使用不合格器具造成体液检测标本或微生物培养标本污染,应重新采集。如脑脊液粘污血液、痰培养中唾液过多等。