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规章制度
医院感染管理制度
一、医院感染病例报告：全院医院感染漏报率必须低于15％：发现医院感染及时报告，防止医院感染爆发流行。诊断医院感染以《医院感染诊断标准》为依据，及时填写“医院感染病例报表”，交本科监测护士汇总；在诊断有争议时，可由各临床科室与院感专职人员讨论鉴定。
二、提高微生物送检率：抗生素应用者细菌送检率>60％：对疑为细菌性感染的病例，应尽可能在应用抗生素前按照操作规程采集标本(血、尿、痰、脓、咽拭子)，进行细菌培养和体外药敏试验，根据结果尽量选用窄谱且敏感的抗生素或调整经验用药。快速细菌学检查(涂片)可作为紧急情况下经验选择抗生素的参考。
三、合理使用抗生素：全院抗生素使用率<50％(卫生部最低要求)，抗生素预防用药率<30％，抗生素不合理应用率<30％：(1)遵守适应症、预防用药、联合用药原则：(2)按药典规定执行正确的剂量、给药方式及间隔时间、配伍、疗程；(3)经验用药参照细菌谱、耐药性；(4)避免毒副作用、耐药菌株形成。(5)注意根据患者生理特点(新生儿、老人、孕、妇等)，病理情况(肝肾功能)调整用药，必要时行血药浓度监测；（7）病毒性疾病和发热原因不明性疾病，不宜常规使用抗生素：禁止将β—内酰胺类、氨基糖甙类抗生素外用。
四、严格落实医院感染的病历要求：疑似或确诊医院感染发生时病程记录中必须要有记录、分析；抗生素使用病程要有记录、分析；首页院内感染栏无漏报、错报。
五、遵守国家及医院对消毒药械、一次性医疗卫生用品的管理制度：消毒药械、一次性医疗卫生用品的购进必须经院感办审核(相关资质必须在医院感染控制办公室备案)，物资供应中心统一采购入库查验、保管，临床科室方可领用。任何科室、医生不得私自购进、使用。临床科室在使用前严格检查产品外包装，不得有破损，不使用包装不合格产品及过期物品。一次性使用医疗卫生用品的小包装一旦打开应立即使用，打开未及时使用的也应视为污染，不能再使用。所有一次性使用医疗卫生用品均不能重复使用。使用后的一次性医疗卫生用品经毁形及无害化处理后分类，由专人收回。在医用废物暂存处暂存，由卫生局指定厂家回收。
六、严格执行高危医疗器械清洗制度：未界定—次性使用的医疗器械如：各种导管、手术器械、气管镜、麻醉呼吸管、雾化吸入器管、软(硬)窥镜等，使用时接触病人的血液、体液、粘膜等，均为高度危险医疗器械，必须遵照去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。步骤：使用后的医疗器械先用水冲洗，再用配制好的快速多酶溶液浸泡，然后用清水再次冲洗干净。经以上处理后的物品再按要求进行消毒或灭菌。
七、严格执行内窥镜消毒灭菌制度：根据内窥镜在人体使用部位不同，分别采用消毒和灭菌方法。凡进入人体无菌组织、器官或外科切口进入人体腔室的内窥镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，用前应达到灭菌水平。凡进入人体自然通道与器官粘膜接触的内窥镜及其附件，如喉镜、气管(支气管)镜、胃镜、肠(直肠、乙状结肠)镜等，用前应达到消毒水平。做内窥镜检查前病人必须进行体检。普通病人按常规进行消毒或灭菌处理内窥镜。凡结核、肝炎、艾滋病及病原菌携带者、急诊病人应使用专用内窥镜，使用后放在专用清洗设施(如清洗桶)及专用浸泡消毒设施中进行彻底清洗消毒或灭菌处理。每个病人使用前后均应对内窥镜及其附件进行严格清洗、消毒或灭菌。没有条件配备专用内窥镜的，应将结核、肝炎、艾滋病及病原菌携带者放在最后进行检查。使用后的内窥镜，应进行单独的初消毒和彻底清洗，再按灭菌要求用2％戊二醛浸泡10h后，多次反复冲洗后再用于其他病人。消毒液重新更换。操作人员应做好自我保护，带帽子、口罩及手套，穿专用工作服。
八、着装及防护：医生工作时应穿工作服，接触病人时应戴口罩、帽子，进行操作时应戴手套，进入隔离单位应穿隔离衣，换专用拖鞋或穿鞋套，接触病人前后认真洗手或手消毒。
九、病员隔离：患传染病不能转院或特殊病原菌感染患者应与其他患者分开，尽可能单间隔离，有明确隔离标志：被病人排泄物、血液、分泌物及呕吐物污染时应即刻消毒。使用后的听诊器等诊疗物品使用75％酒精消毒或隔离病人应专用；应限制陪住及探视。
十、掌握消毒灭菌基本知识：无菌用品必须一人一用—灭菌。消毒物品一人一用一消毒。使用前检查无菌医疗用品包装有无破损，是否在有效期内。治疗、换药等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行：特殊感染伤口(炭疽、气性坏疽、破伤风、多重耐药菌感染)应床旁隔离，处置后严格进行终末消毒。处置物品尽可能采用—次性用品，重复使用的应进行“双消毒”。
十一、掌握医疗废弃物的分类及无害化处理、分类
黑色塑料袋——一般废物，黄色塑料袋——医用固体废弃物，坚固容器——锐利物品，每日由专人送到指定地点，医院统一清运焚烧。
十二、熟悉常用化学消毒灭菌剂的使用浓度及方法
(一)含氯消毒剂：我院现有含氯制剂：万福金安、84消毒液。所有含氯消毒剂使用按有效氯浓度计算，浸泡消毒：1000mg/L，30min，物体表面擦拭：500 mg／L，手消毒：250 mg／L。传染病或被体液、血液直接污染的物品，以上浓度均加倍。
(二)酒精：浓度75％，皮肤消毒或医疗器械擦拭、浸泡。
(三)碘制剂： 0．5％碘伏 2．5％碘酊 0．2％安尔碘，擦拭法：皮肤粘膜消毒
(四)过氧乙酸：空气消毒：0．5％，喷雾，用量为20—30ml／m3，作用30分钟；熏蒸：浓度按污染程度lg—3g／m3，密闭熏蒸2小时。熏蒸方法相同浓度可用于物品消毒。
(五)甲醛：熏蒸 常用浓度40—80ml／M3，消毒3h，灭菌大于12h。
(六)戊二醛 使用浓度2％，消毒：浸泡时间30min，灭菌：浸泡时间≥10h。
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